dimanche 30 décembre 2012
samedi 29 décembre 2012
MALADIE PARODONTALE COMME FACTEUR DE RISQUE D’AUTRES MALADIES OU SITUATIONS
Les études épidémiologiques identifiées ont observé la relation entre la maladie
parodontale et l’endocardite infectieuse, la maladie coronaire, l’accident vasculaire
cérébral, l’accouchement prématuré, les infections pulmonaires et sinusiennes.1. Maladie parodontale et endocardite infectieuse
Bien qu’il n’y ait pas d’études spécifiques sur la prévalence et l’incidence de
l’endocardite infectieuse chez les sujets ayant une maladie parodontale et compte
tenu de la létalité potentielle de l’endocardite infectieuse et du caractère infectieux de
la maladie parodontale, il est nécessaire de recommander une prophylaxie de
l’endocardite infectieuse chez les sujets ayant une maladie parodontale et qui sont
reconnus comme ayant une cardiopathie à risque d’endocardite. Cette prophylaxie
comporte le traitement de la maladie parodontale dans le but d’éradiquer les foyers
infectieux d’une part, l’antibioprophylaxie avant certains gestes thérapeutiques
d’autre part.
Le traitement de la maladie parodontale chez les patients ayant une cardiopathie à
risque d’endocardite (cf. annexe) est fondé sur un accord professionnel :
· Cardiopathie à haut risque :
Les dents mobiles associées à une parodontite ainsi que les dents avec lésions
interradiculaires sont à extraire.
La chirurgie parodontale n’est pas recommandée.
· Cardiopathie à risque modéré :
Le traitement conservateur peut être proposé en cas d’atteintes parodontales
modérées.
Pour le traitement des atteintes parodontales profondes, faute de connaissance du
risque d’endocardite en fonction du geste thérapeutique, l’attitude proposée
jusqu’alors était de procéder à des extractions dentaires et de ne pas
recommander la chirurgie parodontale. Il est apparu au groupe de travail que
cette attitude pouvait être nuancée et que la décision thérapeutique devait être
prise en étroite concertation avec le cardiologue en charge du patient et selon la
réponse au traitement.
Concernant l’antibioprophylaxie, le lecteur intéressé pourra se reporter aux
recommandations de l’AFFSAPS «prescription des antibiotiques en odontologie et
stomatologie » et à la révision des recommandations « prophylaxie de l’endocardite
infectieuse » juin 2002.
VII.2. Autres situations
Les études disponibles ne permettent pas de conclure avec certitude à l’existence d’un
lien de causalité entre maladie parodontale et maladie coronaire, accident vasculaire
cérébral fatal ou non, accouchement prématuré, diabète, certaines maladies
pulmonaires et des sinus.
Néanmoins, le groupe de travail recommande une surveillance clinique particulière
des femmes enceintes (accord professionnel). La découverte d’une parodontite
nécessite sa prise en charge et une surveillance obstétricale accrue car la maladie
parodontale semble significativement associée à un risque de prématurité et de petit
poids de naissance (grade C).
En présence d’un patient ayant un accident vasculaire cérébral, un diabète, une
maladie coronaire, une maladie pulmonaire ou une sinusite, il est recommandé de
réaliser un examen de la cavité buccale à la recherche de signes de parodontite et de
demander un avis spécialisé au moindre doute (accord professionnel).
parodontale et l’endocardite infectieuse, la maladie coronaire, l’accident vasculaire
cérébral, l’accouchement prématuré, les infections pulmonaires et sinusiennes.1. Maladie parodontale et endocardite infectieuse
Bien qu’il n’y ait pas d’études spécifiques sur la prévalence et l’incidence de
l’endocardite infectieuse chez les sujets ayant une maladie parodontale et compte
tenu de la létalité potentielle de l’endocardite infectieuse et du caractère infectieux de
la maladie parodontale, il est nécessaire de recommander une prophylaxie de
l’endocardite infectieuse chez les sujets ayant une maladie parodontale et qui sont
reconnus comme ayant une cardiopathie à risque d’endocardite. Cette prophylaxie
comporte le traitement de la maladie parodontale dans le but d’éradiquer les foyers
infectieux d’une part, l’antibioprophylaxie avant certains gestes thérapeutiques
d’autre part.
Le traitement de la maladie parodontale chez les patients ayant une cardiopathie à
risque d’endocardite (cf. annexe) est fondé sur un accord professionnel :
· Cardiopathie à haut risque :
Les dents mobiles associées à une parodontite ainsi que les dents avec lésions
interradiculaires sont à extraire.
La chirurgie parodontale n’est pas recommandée.
· Cardiopathie à risque modéré :
Le traitement conservateur peut être proposé en cas d’atteintes parodontales
modérées.
Pour le traitement des atteintes parodontales profondes, faute de connaissance du
risque d’endocardite en fonction du geste thérapeutique, l’attitude proposée
jusqu’alors était de procéder à des extractions dentaires et de ne pas
recommander la chirurgie parodontale. Il est apparu au groupe de travail que
cette attitude pouvait être nuancée et que la décision thérapeutique devait être
prise en étroite concertation avec le cardiologue en charge du patient et selon la
réponse au traitement.
Concernant l’antibioprophylaxie, le lecteur intéressé pourra se reporter aux
recommandations de l’AFFSAPS «prescription des antibiotiques en odontologie et
stomatologie » et à la révision des recommandations « prophylaxie de l’endocardite
infectieuse » juin 2002.
VII.2. Autres situations
Les études disponibles ne permettent pas de conclure avec certitude à l’existence d’un
lien de causalité entre maladie parodontale et maladie coronaire, accident vasculaire
cérébral fatal ou non, accouchement prématuré, diabète, certaines maladies
pulmonaires et des sinus.
Néanmoins, le groupe de travail recommande une surveillance clinique particulière
des femmes enceintes (accord professionnel). La découverte d’une parodontite
nécessite sa prise en charge et une surveillance obstétricale accrue car la maladie
parodontale semble significativement associée à un risque de prématurité et de petit
poids de naissance (grade C).
En présence d’un patient ayant un accident vasculaire cérébral, un diabète, une
maladie coronaire, une maladie pulmonaire ou une sinusite, il est recommandé de
réaliser un examen de la cavité buccale à la recherche de signes de parodontite et de
demander un avis spécialisé au moindre doute (accord professionnel).
Traitements non chirurgicaux
— Traitements mécaniques
Les études évaluant l’efficacité du détartrage-surfaçage ne permettent pas de
conclure avec un niveau de preuve. Les recommandations suivantes sont fondées sur
un accord professionnel.
Le détartrage suivi d'un polissage est recommandé pour le traitement de la gingivite.
Le détartrage-polissage et le surfaçage radiculaire sont recommandés pour le
traitement des parodontites.
Le détartrage-surfaçage des lésions interradiculaires semble concourir à la réduction
de la profondeur de poche mais semble sans effet sur le niveau de l’attache. Les
résultats des études sont discordants.
— Antiseptiques par voie locale
Les antiseptiques pour lesquels des données issues d'études randomisées ont été
identifiées sont la chlorhexidine et la sanguinarine.
La sanguinarine sur vecteur biodégradable n'apporte aucune amélioration
significative sur les paramètres cliniques (profondeur de sondage, gain d'attache),
comparée au détartrage-surfaçage (grade C).
La chlorhexidine sous forme de vernis semble sans effet sur la profondeur de
sondage, le niveau d'attache, le saignement au sondage et la flore bactérienne
(grade C).
La chlorhexidine sur vecteur biodégradable (non encore disponible en France) peut
être proposée en association au détartrage-surfaçage dans le traitement de poches
profondes (> 5 mm) (grade B).L’irrigation sous -gingivale d’antiseptique peut être proposée en association au
détartrage-surfaçage bien qu’il n’y ait pas d’étude en démontrant l’efficacité (accord
professionnel).
— Antibiotiques
· L’antibiothérapie par voie locale
L’utilisation de l’antibiothérapie locale à libération contrôlée, seule, n’a pas d’intérêt
démontré pour le traitement des parodontites (accord professionnel). Elle peut être
proposée en adjuvant à une thérapeutique mécanique (accord professionnel).
L’irrigation sous -gingivale d’antibiotiques dans le cadre du traitement de la
parodontite n’est pas recommandée (accord professionnel).
· L’antibiothérapie par voie générale
L’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) propose
de préciser les indications de l’antibiothérapie dans le traitement curatif des
parodontites selon le risque d’infection du sujet. Deux groupes sont ainsi définis
(cf. Annexe) :
- les sujets sans risque d’infection reconnue (sujet considéré comme sain) ;
- les sujets à risque d’infection. Ils sont distingués en deux groupes de
sujets à risque : groupe A correspondant à un risque d’infection identifiée
localement et/ou d’infection générale (septicémie) et groupe B
correspondant à un risque d’infection liée à une localisation secondaire de
la bactérie, c’est-à-dire à un nouveau foyer infectieux situé à distance du
foyer primaire (endocardite infectieuse, infection sur prothèse
articulaire).
L’antibiothérapie est recommandée chez les sujets à risque A et B au cours du
traitement des parodontites.
L’antibiothérapie est non justifiée chez les sujets sains au cours des gingivites
chroniques et de l’abcès parodontal, son intérêt est non déterminé lors des
parodontites chroniques. En 2e intention, l'antibiothérapie peut être associée au
traitement mécanique.
Le choix de l’antibiotique est également guidé pa r la forme clinique, par la sévérité de
l’infection ou éventuellement adapté au résultat de l’antibiogramme.
VI.2. Traitements d’assainissement et les techniques de régénérations tissulaires guidées quel que soit le
type de membrane.
La technique de régénération tissulaire guidée peut faire appel à une membrane
résorbable ou non résorbable. Les données de la littérature ne permettent pas de
conclure à une éventuelle supériorité d’une membrane par rapport à une autre. Le
praticien doit informer le patient de la nécessité de procéder à une seconde
intervention pour retirer la membrane non résorbable environ 6 semaines après la
première intervention.
Dans le traitement des lésions infra -osseuses ³ 6 mm, les techniques de comblement
semblent plus efficaces que les techniques de lambeau d’assainissement seul sur
l’amélioration des paramètres osseux (gain osseux, niveau osseux alvéolaire). Sur la
profondeur de poche et le gain d’attache, les résultats des études sont discordants
(grade C).
Les techniques de comblement peuvent être proposées pour le traitement des lésions
infra-osseuses ³ 6 mm (accord professionnel).
Lorsqu’une technique de comblement est envisagée, il est recommandé de privilégier
l’os autogène comme matériau de comblement (accord professionnel).
— Traitements des lésions interradiculaires
Dans le traitement chirurgical des lésions interradiculaires de classe II, les techniques
du lambeau d’assainissement, les techniques de régénérations tissulaires guidées avec
membrane résorbable ou non, les techniques de comblement améliorent
significativement la profondeur de sondage (grade C) et le niveau d'attache (grade C).
L’une de ces techniques peut être proposée pour le traitement des lésions
interradiculaires de classe II (accord professionnel).
— Traitements associés à la chirurgie
Les données de la littérature sont insuffisantes pour conclure à un éventuel intérêt des
colles biologiques en association aux techniques de régénérations tissulaires guidées.
Le groupe de travail ne recommande pas leur utilisation (accord professionnel).
L’intérêt des facteurs de croissance dans le traitement de la maladie parodontale est
encore du domaine de la recherche clinique. Dans un essai de phase I/II, ils ne
semblaient pas induire la formation d’anticorps. Des études complémentaires sont
nécessaires pour préciser leur éventuel intérêt dans le traitement de la maladie
parodontale et leur innocuité chez l’homme.
Les données de la littérature ne permettent pas de conclure sur l’éventuel intérêt de
l’utilisation de dérivés embryonnaires de la matrice de l’émail d’origine animale en
association aux techniques chirurgicales. Des études complémentaires sont
nécessaires.chirurgicaux
Les traitements chirurgicaux font appel à 3 techniques : la technique du lambeau
d’assainissement, la technique de régénération tissulaire guidée, la technique du
comblement osseux. Leur efficacité est abordée en fonction du type de lésion à
traiter : traitement des lésions infra osseuses ; traitement chirurgical des lésions
interradiculaires.
— Traitements des lésions infra-osseuses
Au niveau des lésions £ 6mm, les données de la littérature ne permettent pas de
conclure à une éventuelle différence d’efficacité entre les techniques du lambeau
Les études évaluant l’efficacité du détartrage-surfaçage ne permettent pas de
conclure avec un niveau de preuve. Les recommandations suivantes sont fondées sur
un accord professionnel.
Le détartrage suivi d'un polissage est recommandé pour le traitement de la gingivite.
Le détartrage-polissage et le surfaçage radiculaire sont recommandés pour le
traitement des parodontites.
Le détartrage-surfaçage des lésions interradiculaires semble concourir à la réduction
de la profondeur de poche mais semble sans effet sur le niveau de l’attache. Les
résultats des études sont discordants.
— Antiseptiques par voie locale
Les antiseptiques pour lesquels des données issues d'études randomisées ont été
identifiées sont la chlorhexidine et la sanguinarine.
La sanguinarine sur vecteur biodégradable n'apporte aucune amélioration
significative sur les paramètres cliniques (profondeur de sondage, gain d'attache),
comparée au détartrage-surfaçage (grade C).
La chlorhexidine sous forme de vernis semble sans effet sur la profondeur de
sondage, le niveau d'attache, le saignement au sondage et la flore bactérienne
(grade C).
La chlorhexidine sur vecteur biodégradable (non encore disponible en France) peut
être proposée en association au détartrage-surfaçage dans le traitement de poches
profondes (> 5 mm) (grade B).L’irrigation sous -gingivale d’antiseptique peut être proposée en association au
détartrage-surfaçage bien qu’il n’y ait pas d’étude en démontrant l’efficacité (accord
professionnel).
— Antibiotiques
· L’antibiothérapie par voie locale
L’utilisation de l’antibiothérapie locale à libération contrôlée, seule, n’a pas d’intérêt
démontré pour le traitement des parodontites (accord professionnel). Elle peut être
proposée en adjuvant à une thérapeutique mécanique (accord professionnel).
L’irrigation sous -gingivale d’antibiotiques dans le cadre du traitement de la
parodontite n’est pas recommandée (accord professionnel).
· L’antibiothérapie par voie générale
L’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) propose
de préciser les indications de l’antibiothérapie dans le traitement curatif des
parodontites selon le risque d’infection du sujet. Deux groupes sont ainsi définis
(cf. Annexe) :
- les sujets sans risque d’infection reconnue (sujet considéré comme sain) ;
- les sujets à risque d’infection. Ils sont distingués en deux groupes de
sujets à risque : groupe A correspondant à un risque d’infection identifiée
localement et/ou d’infection générale (septicémie) et groupe B
correspondant à un risque d’infection liée à une localisation secondaire de
la bactérie, c’est-à-dire à un nouveau foyer infectieux situé à distance du
foyer primaire (endocardite infectieuse, infection sur prothèse
articulaire).
L’antibiothérapie est recommandée chez les sujets à risque A et B au cours du
traitement des parodontites.
L’antibiothérapie est non justifiée chez les sujets sains au cours des gingivites
chroniques et de l’abcès parodontal, son intérêt est non déterminé lors des
parodontites chroniques. En 2e intention, l'antibiothérapie peut être associée au
traitement mécanique.
Le choix de l’antibiotique est également guidé pa r la forme clinique, par la sévérité de
l’infection ou éventuellement adapté au résultat de l’antibiogramme.
VI.2. Traitements d’assainissement et les techniques de régénérations tissulaires guidées quel que soit le
type de membrane.
La technique de régénération tissulaire guidée peut faire appel à une membrane
résorbable ou non résorbable. Les données de la littérature ne permettent pas de
conclure à une éventuelle supériorité d’une membrane par rapport à une autre. Le
praticien doit informer le patient de la nécessité de procéder à une seconde
intervention pour retirer la membrane non résorbable environ 6 semaines après la
première intervention.
Dans le traitement des lésions infra -osseuses ³ 6 mm, les techniques de comblement
semblent plus efficaces que les techniques de lambeau d’assainissement seul sur
l’amélioration des paramètres osseux (gain osseux, niveau osseux alvéolaire). Sur la
profondeur de poche et le gain d’attache, les résultats des études sont discordants
(grade C).
Les techniques de comblement peuvent être proposées pour le traitement des lésions
infra-osseuses ³ 6 mm (accord professionnel).
Lorsqu’une technique de comblement est envisagée, il est recommandé de privilégier
l’os autogène comme matériau de comblement (accord professionnel).
— Traitements des lésions interradiculaires
Dans le traitement chirurgical des lésions interradiculaires de classe II, les techniques
du lambeau d’assainissement, les techniques de régénérations tissulaires guidées avec
membrane résorbable ou non, les techniques de comblement améliorent
significativement la profondeur de sondage (grade C) et le niveau d'attache (grade C).
L’une de ces techniques peut être proposée pour le traitement des lésions
interradiculaires de classe II (accord professionnel).
— Traitements associés à la chirurgie
Les données de la littérature sont insuffisantes pour conclure à un éventuel intérêt des
colles biologiques en association aux techniques de régénérations tissulaires guidées.
Le groupe de travail ne recommande pas leur utilisation (accord professionnel).
L’intérêt des facteurs de croissance dans le traitement de la maladie parodontale est
encore du domaine de la recherche clinique. Dans un essai de phase I/II, ils ne
semblaient pas induire la formation d’anticorps. Des études complémentaires sont
nécessaires pour préciser leur éventuel intérêt dans le traitement de la maladie
parodontale et leur innocuité chez l’homme.
Les données de la littérature ne permettent pas de conclure sur l’éventuel intérêt de
l’utilisation de dérivés embryonnaires de la matrice de l’émail d’origine animale en
association aux techniques chirurgicales. Des études complémentaires sont
nécessaires.chirurgicaux
Les traitements chirurgicaux font appel à 3 techniques : la technique du lambeau
d’assainissement, la technique de régénération tissulaire guidée, la technique du
comblement osseux. Leur efficacité est abordée en fonction du type de lésion à
traiter : traitement des lésions infra osseuses ; traitement chirurgical des lésions
interradiculaires.
— Traitements des lésions infra-osseuses
Au niveau des lésions £ 6mm, les données de la littérature ne permettent pas de
conclure à une éventuelle différence d’efficacité entre les techniques du lambeau
LES MOYENS THERAPEUTIQUES
L’objectif du traitement est de prévenir, contrôler la maladie parodontale et de
réparer et/ou régénérer les tissus parodontaux lésés. Les moyens thérapeutiques
disponibles sont les traitements non chirurgicaux (détartrage supra-gingival et
détartrage-surfaçage), les traitements médicamenteux (antibiotiques, antiseptiques),
et les traitements chirurgicaux.
Dans tous les cas, l'éducation à l'hygiène bucco-dentaire est une étape essentielle du
traitement.
Le praticien doit informer et enseigner aux patients la technique du brossage dentaire
et l’encourager à un brossage dentaire régulier, idéalement après chaque repas, au
minimum 2 fois par jour (matin et soir). L’usage du fil dentaire et des brosses interdentaires
est expliqué si nécessaire. Chaque visite de suivi ou de contrôle est
l'occasion de renforcer l'enseignement et la motivation à l'hygiène bucco-dentaire.
L'arrêt du tabac, chez un fumeur, est systématiquement recommandé
réparer et/ou régénérer les tissus parodontaux lésés. Les moyens thérapeutiques
disponibles sont les traitements non chirurgicaux (détartrage supra-gingival et
détartrage-surfaçage), les traitements médicamenteux (antibiotiques, antiseptiques),
et les traitements chirurgicaux.
Dans tous les cas, l'éducation à l'hygiène bucco-dentaire est une étape essentielle du
traitement.
Le praticien doit informer et enseigner aux patients la technique du brossage dentaire
et l’encourager à un brossage dentaire régulier, idéalement après chaque repas, au
minimum 2 fois par jour (matin et soir). L’usage du fil dentaire et des brosses interdentaires
est expliqué si nécessaire. Chaque visite de suivi ou de contrôle est
l'occasion de renforcer l'enseignement et la motivation à l'hygiène bucco-dentaire.
L'arrêt du tabac, chez un fumeur, est systématiquement recommandé
RECOMMANDATIONS ET REFERENCES
Ces recommandations sur le diagnostic et le traiteme nt des maladies parodontales ont
été élaborées à la demande de la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs
salariés.
Elles n’abordent pas la question du dépistage et de la prévention de la maladie
parodontale.
Les recommandations sont classées en grade A, B ou C selon les modalités suivantes :
· une recommandation de grade A est fondée sur une preuve scientifique établie par
des études de fort niveau de preuve, par exemple essais comparatifs randomisés de
forte puissance et sans biais majeur, méta-analyse d’essais contrôlés randomisés,
analyse de décision basée sur des études bien menées ;
· une recommandation de grade B est fondée sur une présomption scientifique fournie
par des études de niveau intermédiaire de preuve, par exemple essais comparatifs
randomisés de faible puissance, études comparatives non randomisées bien menées,
études de cohorte ;
· une recommandation de grade C est fondée sur des études de moindre niveau de
preuve, par exemple études cas-témoins, séries de cas.
En l’absence de précision, les recommandations proposées correspondent à un accord
professionnel.
I. DEFINITIONS
Le groupe de travail propose la définition suivante :
Les maladies parodontales ou parodontopathies peuvent être définies comme des
maladies infectieuses multifactorielles. Elles sont caractérisées par des symptômes et
signes cliniques qui peuvent inclure une inflammation visible ou non, des saignements
gingivaux spontanés ou provoqués d’importance variable, la formation de poches en
rapport avec des pertes d'attache et d'os alvéolaire, une mobilité dentaire et peuvent
conduire à des pertes de dents (accord professionnel).
Des indices cliniques et/ou épidémiologiques spécifiques ont été définis pour évaluer le
degré d'inflammation, la présence de plaque, la présence de tartre, le niveau de
l'attache clinique, les mesures de profondeur de poches. Ce sont principalement :
· Les indices d'hygiène : l'indice d'hygiène buccale de Greene et Vermillion, l'indice de
plaque de Silness et Löe (PI), l'indice de plaque de O'Leary, l'indice de tartre de
Marthaler (CI).
· Les indices d'inflammation : l'indice gingival de Löe et Silness (GI), l'indice de
saignement parodontal (SBI), l'indice PMA de Massler.
· Les indices de besoins en traitement : l'indice parodontal des besoins de traitement
(PTNS), l'indice communautaire des besoins en soins parodontaux (CPITN) ; cet
indice est actuellement utilisé pour les enquêtes épidémiologiques, les projets de santé
publique et la promotion de la santé parodontale.II. CLASSIFICATION DES PARODONTOPATHIES
Le groupe de travail adopte la classification de l’Académie Américaine de
Parodontologie (Armitage 1999) (cf. Tableau) cette classification est purement
nosologique (accord professionnel).
III. EPIDEMIOLOGIE
Les données disponibles dans la littérature sont à interpréter en tenant compte du fait
que les critères de jugement ne sont pas identiques d’une étude à l’autre. L’utilisation
de plus en plus systématique de l’indice CPITN dans ces études permettra d’avoir un
recueil de données uniformes à l’avenir. Les données épidémiologiques ont été
limitées à l’Europe.
La gingivite est observée chez 80 % des adultes (grade C). Dix à 69 % de la
population étudiée ont au moins une perte d’attache ³ 4 mm. 1,6 % (donnée
française) à 40,1 % (ancienne Allemagne de l’Est) de la population ont une
profondeur de poche ³ 6 mm.
L'âge « critique » de la longévité dentaire en relation avec la destruction parodontale
se situe actuellement vers 60 ans.
Chez les enfants et les adolescents, les gingivites sont observées en moyenne chez
50 % des adolescents de 15 ans. 50 % des enfants en moyenne ont de la plaque
dentaire et moins de 30 % des enfants de 15 ans ont du tartre.
Un à 9 % des enfants âgés de 5 à 16 ans ont une perte d'attache et/ou osseuse sur un
ou plusieurs sites selon les populations. Ces maladies parodontales affectent en
général uniquement une minorité de la population et dans ce cas sur un ou deux
sextants seulement.
L'évolution dans le temps de cette prévalence va soit vers une stabilisation de cette
proportion soit vers une amélioration liée aux conditions d'hygiène bucco-dentaire.
Du fait de la prévalence des maladies parodontales et de leur potentielle gravité, il est
recommandé de rechercher systématiquement les signes d'une maladie parodontale à
l’occasion de toute visite de contrôle bucco-dentaire.
IV. FACTEURS DE RISQUE
Les données de la littérature sont difficiles à interpréter car les critères de jugement
des maladies parodontales varient d’une étude à l’autre, faisant référence au niveau
de la perte d’attache, à la profondeur de sondage des poches, au CPITN. Les études
sont essentiellement des études cas-témoins qui peuvent tout au plus observer une
association significative entre un facteur et la maladie parodontale. Il semble
cependant possible d’identifier des situations à risque ou facteurs prédisposant à une
maladie parodontale. Ces facteurs sont les suivants :
— La flore bactérienne
Le rôle particulier de la flore bactérienne mérite d’être individualisé. Le
développement des maladies parodontales a été associé à la présence de diverses
bactéries et à la formation d’un biofilm par coopération bactérienne. Le nombre total
de bactéries ou de certaines espèces et/ou souches, plus élevé au cours des maladies
parodontales, est en faveur d’un lien de cause à effet. Des mêmes bactéries peuventêtre observées sous diverses conditions aussi bien dans une bouche saine, que lors
d’une parodontite de l’adulte ou d’une parodontite agressive. La maladie est
caractérisée par un déséquilibre de la flore en faveur des souches anaérobies Gramavec
la prévalence de certains germes en rapport avec certains caractères cliniques de
la maladie. Elle est caractérisée par des associations bactériennes et par l’éventuelle
possibilité de transmission mère -enfant ou à l’intérieur d’un couple.
Le lecteur intéressé pourra se reporter au document de recommandation
« Prescription des antibiotiques en odontologie et stomatologie » de l’Agence
Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS). Ce document
répertorie les bactéries observées au cours des maladies parodontales.
— L’hygiène
Une relation significative entre le niveau d'hygiène bucco-dentaire et l'état parodontal
est mise en évidence. Meilleure est l’hygiène, meilleur est l’état parodontal. La
présence de poches profondes et de perte d'attache est significativement reliée à la
présence de plaque dentaire (biofilm) et de tartre. Les besoins en soins complexes sont
significativement moindres quand le niveau d'hygiène est meilleur (grade C).
Les sujets consultant régulièrement leur praticien ont significativement un meilleur
niveau d'hygiène, moins de saignements, moins de poches profondes et moins de
besoins en soins complexes (grade C).
— L’âge
Le nombre de sextants sains est significativement plus important chez les 16-24 ans
que chez les sujets âgés de 75 ans et plus. La maladie parodontale s’accentue
significativement avec l’âge (augmentation significative du nombre de sextants
atteints, du nombre des poches profondes, de la perte d’attache et de la perte
osseuse). La présence de gingivite pendant l'enfance prédisposerait au développement
de maladies parodontales (grade C).
— Le sexe
En moyenne, les hommes ont significativement plus de plaque, de gingivites et de
poches parodontales que les femmes. Chez les enfants et les adolescents, les garçons
ont en moyenne significativement plus de plaque, de saignements et de poches que les
filles (grade C). Cet état parodontal meilleur chez les filles est significativement relié à
une meilleure hygiène.
— Le diabète
· Les patients diabétique s de type 1 ont significativement plus de gingivites et ont des
profondeurs de poches, des pertes d'attache, des pertes osseuses significativement
plus importantes que les non diabétiques (grade C). Les édentés sont
significativement plus nombreux dans cette population (grade C).
· Les patients diabétiques de type 2 ont significativement plus de gingivites, de tartre,
des poches parodontales et des pertes d’attache plus importantes que les non
diabétiques (grade C).
— Le VIH
Les patients de sexe masculin étudiés, infectés par le VIH, ont significativement plus
de gingivites, des pertes d’attache et des profondeurs de poches significativement plus
importantes que les hommes non infectés (grade C). Il existe une corrélation inverse à
la limite de la signification (p < 0,06) entre le taux de CD4 et la sévérité de la perte
d’attache.— La grossesse
Bien qu’il n’ait pas été identifié d’étude apportant un niveau de preuve suffisant, des
phases aiguës de gingivites et de parodontites ont été observées au cours de la
grossesse (accord professionnel).
— La ménopause
À la ménopause, la perte dentaire est corrélée à la perte osseuse systémique (grade C).
Les femmes ayant un traitement hormonal substitutif ont un risque moindre de perte
dentaire que les femmes non substituées (grade C). L’instauration d’un traitement
hormonal substitutif à la ménopause dans le but de prévenir la perte dentaire doit
tenir compte du bénéfice escompté pour la patiente en regard des risques liés à ce
type de traitement (accord professionnel).
— Les habitudes de vie
· Le tabagisme est significativement associé à la parodontite (définie par une perte
d’attache) (grade C). Le risque relatif de parodontite chez un fumeur augmente avec
la consommation de cigarettes et la durée du tabagisme comparé au non-fumeur
(grade C). Ce risque diminue lentement avec l'arrêt du tabagisme (grade C).
· Le niveau socio-économique : dans les pays d’Europe du Nord, dotés de programmes
collectifs d'éducation et de motivation à l'hygiène bucco-dentaire, les études
n’observent pas de différence significative d’atteinte parodontale en fonction du
niveau socio-économique (grade C). En France, les études observent que les besoins
de traitement (CPITN) augmentent significativement lorsque le niveau socioéconomique
baisse (grade C).
— Les autres facteurs favorisant ou aggravant les maladies parodontales
En l’absence d’éléments de preuves scientifiques suffisants en faveur de l’influence de
l’hôte sur les maladies parodontales, nous nous tiendrons à l’évaluation des facteurs
de risque qui ont été étudiés, ce sont des facteurs locaux et généraux :
· Les facteurs locaux sont l'existence de caries, de tartre, la morphologie dentaire, les
éventuels effets iatrogènes d’un traitement dentaire (restaurations, prothèses
dentaires, traitements orthodo ntiques). Il est recommandé de corriger ces facteurs
locaux susceptibles de favoriser ou d’aggraver une maladie parodontale. Pendant la
durée du traitement orthodontique, une évaluation initiale de l’état parodontal puis
tous les trois mois est recommandée pour prévenir ses éventuels effets iatrogènes.
Pour les autres facteurs locaux une évaluation programmée est recommandée
(accord professionnel).
· Les facteurs généraux identifiés sont soit constitutionnels soit acquis.
- Les facteurs constitutionnels sont l’âge, le sexe, les facteurs génétiques.
- Les facteurs acquis sont les déficits immunitaires, le stress, les facteurs
nutritionnels comme les déficits en vitamine C et en calcium, la
consommation d’alcool et les toxicomanies, la prise de certains
médicaments comme les chimiothérapies anticancéreuses, les inhibiteurs
calciques, la ciclosporine A, la phénytoïne.
En pratique, (se référer aux recommandations sur « Le dossier du patient en
odontologie », ANAES, 2000) il est recommandé lors de la découverte d'une maladie
parodontale de rechercher par l’anamnèse une maladie générale notamment undiabète (1 ou 2), une séropositivité pour le VIH. Une consultation médicale à visée
diagnostique et/ou thérapeutique peut être alors conseillée. L’interrogatoire précise
l’âge, les antécédents familiaux de parodontite, les éventuels traitements en cours, les
habitudes de vie : tabagisme, niveau d’hygiène buccale, niveau socio-économique,
chez la femme l’existence d’une grossesse ou d’une ménopause.
En cas de tabagisme, un arrêt de celui-ci est systématiquement recommandé, une
prise en charge médicale peut être proposée.
Chez les patients à risque parodontal, en particulier les diabétiques (1 ou 2), les sujets
infectés par le VIH, les femmes ménopausées non substituées, un examen buccodentaire
systématique au moins deux fois par an est recommandé (accord
professionnel). La fréquence de ces examens est à adapter en fonction du patient et
de l’atteinte parodontale.
Chez la femme enceinte, le groupe de travail recommande un examen clinique
systématique, à la recherche de signes de maladie parodontale, dès le début de la
grossesse et un examen dans les six mois qui suivent celle-ci (accord professionnel).
Pour les patients dont le niveau socio-économique est faible, un suivi professionnel
adapté doit insister sur l’éducation à l’hygiène bucco-dentaire en augmentant les
visites de contrôle si nécessaire (accord professionnel).
Il est recommandé de renforcer le suivi avec l’avancée en âge et de suivre plus
particulièrement les enfants et adolescents ayant une gingivite ou une perte d'attache
pour prévenir la progression de la maladie parodontale (accord professionnel).
V. DIAGNOSTIC
V.1. Diagnostic clinique
Le diagnostic des maladies parodontales est évoqué initialement en présence de signes
cliniques (rougeur, oedème, inflammation).
L’examen clinique parodontal doit évaluer la présence et la quantité de plaque
bactérienne, la recherche d’un saignement au sondage, la mesure de la profondeur
des poches, le niveau d’attache clinique, évalue r la mobilité et/ou le déplacement
dentaire et éventuellement l’augmentation de la température locale.
Le saignement au sondage est considéré comme un indicateur de l’inflammation
gingivale. Son absence est un critère de stabilisation dans l'évolution de la maladie
sauf chez le fumeur.
Le diagnostic de gingivite est établi en présence de signes cliniques de rougeur,
oedème, hypertrophie-hyperplasie gingivale, de saignement au sondage sans perte
d’attache.
La mesure de la profondeur de poche et du niveau d’attache peut se faire soit avec
une sonde manuelle graduée, soit à l'aide d'une sonde à pression contrôlée avec
contrôle visuel des valeurs de sondage, soit avec une sonde électronique à pression
contrôlée avec enregistrement informatique des données.
La reproductibilité des mesures au mm près est observée pour 85 à 98 % des
mesures, selon les études, et quelle que soit la sonde (grade C). Il est recommandé
d'utiliser le même type de sonde à chaque série de mesures car les mesures diffèrent
significativement selon le type de sonde utilisée et selon l'opérateur (grade C).Le diagnostic de parodontite est établi en présence de pertes d’attache. C’est un signe
pathognomonique.
Il est recommandé de rechercher une mobilité dentaire lors de l’examen clinique. Elle
peut être estimée soit à l’aide d’indices cliniques subjectifs soit à l’aide d’un appareil
de mesure, le Periotestâ (accord professionnel). Les mesures obtenues avec l’appareil
diffèrent significativement d’un examinateur à l’autre et d’un appareil à l’autre. Il est
donc recommandé qu’elles soient réalisées par le même examinateur et le même
appareil (accord professionnel).
Lors de l’examen parodontal, il est recommandé d’établir dans le dossier du patient
une carte topographique de la perte d’attache , de la profondeur des poches et de
reporter un indice d’inflammation gingivale, de saignement au sondage, de mobilité
et de plaque (accord professionnel).
V.2. Diagnostic radiologique
Les examens d’imagerie aideront à préciser et confirmer le diagnostic. En général, les
mesures radiographiques sous-évaluent l’étendue des pertes osseuses.
L’interprétation des clichés dépend de l’expérience de l’examinateur.
Le bilan radiologique complet en téléradiographie intra-buccale (T.I.B) est
recommandé pour le diagnostic et le suivi de la maladie parodontale lorsque le
sondage parodontal permet de suspecter une perte osseuse (accord professionnel).
La technique de choix pour représenter les pertes osseuses parodontales est le bilan
complet T.I.B. réalisé à l'aide de clichés rétro -alvéolaires et rétro-coronaires. La
technique des plans parallèles dite « long cône » est préférable à celle de la bissectrice
qui conduit en général à une sous -estimation de la perte osseuse.
La radiographie digitalisée est d'une efficacité équivalente à la radiographie
conventionnelle. Les différents systèmes d’aide au diagnostic ne semblent pas
améliorer significativement la qualité de l’interprétation des clichés.
La tomodensitométrie n’est pas recommandée en pratique courante, car, bien que
plus performante que la radiographie conventionnelle, elle n’apporte pas d’élément
décisif complémentaire pour la prise en charge thérapeutique du patient (accord
professionnel). Elle peut dans certaines situations être proposée en seconde intention
en cas de doute diagnostique.
V.3. Marqueurs biologiques
Le dosage des marqueurs biologiques de la maladie parodontale dans le fluide
gingival pourrait avoir un intérêt diagnostique et/ou pronostique. Il pourrait avoir de
l’intérêt pour identifier parmi les patients ayant une parodontite ceux qui seraient
réfractaires à un traitement. À ce jour, aucun test diagnostique n’est suffisamment
sensible et spécifique pour envisager son utilisation en pratique courante. Ils restent
encore du domaine de la recherche clinique (accord professionnel).
V.4. Diagnostic microbiologique
Le diagnostic microbiologique peut faire appel à 3 méthodes : bactériologique,
immunologique et moléculaire. Ces examens ne sont pas de réalisation systématique
pour le diagnostic des maladies parodontales. Certains peuvent être proposés en cas
de parodontite agressive ou en cas de maladie parodontale réfractaire au traitement.
été élaborées à la demande de la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs
salariés.
Elles n’abordent pas la question du dépistage et de la prévention de la maladie
parodontale.
Les recommandations sont classées en grade A, B ou C selon les modalités suivantes :
· une recommandation de grade A est fondée sur une preuve scientifique établie par
des études de fort niveau de preuve, par exemple essais comparatifs randomisés de
forte puissance et sans biais majeur, méta-analyse d’essais contrôlés randomisés,
analyse de décision basée sur des études bien menées ;
· une recommandation de grade B est fondée sur une présomption scientifique fournie
par des études de niveau intermédiaire de preuve, par exemple essais comparatifs
randomisés de faible puissance, études comparatives non randomisées bien menées,
études de cohorte ;
· une recommandation de grade C est fondée sur des études de moindre niveau de
preuve, par exemple études cas-témoins, séries de cas.
En l’absence de précision, les recommandations proposées correspondent à un accord
professionnel.
I. DEFINITIONS
Le groupe de travail propose la définition suivante :
Les maladies parodontales ou parodontopathies peuvent être définies comme des
maladies infectieuses multifactorielles. Elles sont caractérisées par des symptômes et
signes cliniques qui peuvent inclure une inflammation visible ou non, des saignements
gingivaux spontanés ou provoqués d’importance variable, la formation de poches en
rapport avec des pertes d'attache et d'os alvéolaire, une mobilité dentaire et peuvent
conduire à des pertes de dents (accord professionnel).
Des indices cliniques et/ou épidémiologiques spécifiques ont été définis pour évaluer le
degré d'inflammation, la présence de plaque, la présence de tartre, le niveau de
l'attache clinique, les mesures de profondeur de poches. Ce sont principalement :
· Les indices d'hygiène : l'indice d'hygiène buccale de Greene et Vermillion, l'indice de
plaque de Silness et Löe (PI), l'indice de plaque de O'Leary, l'indice de tartre de
Marthaler (CI).
· Les indices d'inflammation : l'indice gingival de Löe et Silness (GI), l'indice de
saignement parodontal (SBI), l'indice PMA de Massler.
· Les indices de besoins en traitement : l'indice parodontal des besoins de traitement
(PTNS), l'indice communautaire des besoins en soins parodontaux (CPITN) ; cet
indice est actuellement utilisé pour les enquêtes épidémiologiques, les projets de santé
publique et la promotion de la santé parodontale.II. CLASSIFICATION DES PARODONTOPATHIES
Le groupe de travail adopte la classification de l’Académie Américaine de
Parodontologie (Armitage 1999) (cf. Tableau) cette classification est purement
nosologique (accord professionnel).
III. EPIDEMIOLOGIE
Les données disponibles dans la littérature sont à interpréter en tenant compte du fait
que les critères de jugement ne sont pas identiques d’une étude à l’autre. L’utilisation
de plus en plus systématique de l’indice CPITN dans ces études permettra d’avoir un
recueil de données uniformes à l’avenir. Les données épidémiologiques ont été
limitées à l’Europe.
La gingivite est observée chez 80 % des adultes (grade C). Dix à 69 % de la
population étudiée ont au moins une perte d’attache ³ 4 mm. 1,6 % (donnée
française) à 40,1 % (ancienne Allemagne de l’Est) de la population ont une
profondeur de poche ³ 6 mm.
L'âge « critique » de la longévité dentaire en relation avec la destruction parodontale
se situe actuellement vers 60 ans.
Chez les enfants et les adolescents, les gingivites sont observées en moyenne chez
50 % des adolescents de 15 ans. 50 % des enfants en moyenne ont de la plaque
dentaire et moins de 30 % des enfants de 15 ans ont du tartre.
Un à 9 % des enfants âgés de 5 à 16 ans ont une perte d'attache et/ou osseuse sur un
ou plusieurs sites selon les populations. Ces maladies parodontales affectent en
général uniquement une minorité de la population et dans ce cas sur un ou deux
sextants seulement.
L'évolution dans le temps de cette prévalence va soit vers une stabilisation de cette
proportion soit vers une amélioration liée aux conditions d'hygiène bucco-dentaire.
Du fait de la prévalence des maladies parodontales et de leur potentielle gravité, il est
recommandé de rechercher systématiquement les signes d'une maladie parodontale à
l’occasion de toute visite de contrôle bucco-dentaire.
IV. FACTEURS DE RISQUE
Les données de la littérature sont difficiles à interpréter car les critères de jugement
des maladies parodontales varient d’une étude à l’autre, faisant référence au niveau
de la perte d’attache, à la profondeur de sondage des poches, au CPITN. Les études
sont essentiellement des études cas-témoins qui peuvent tout au plus observer une
association significative entre un facteur et la maladie parodontale. Il semble
cependant possible d’identifier des situations à risque ou facteurs prédisposant à une
maladie parodontale. Ces facteurs sont les suivants :
— La flore bactérienne
Le rôle particulier de la flore bactérienne mérite d’être individualisé. Le
développement des maladies parodontales a été associé à la présence de diverses
bactéries et à la formation d’un biofilm par coopération bactérienne. Le nombre total
de bactéries ou de certaines espèces et/ou souches, plus élevé au cours des maladies
parodontales, est en faveur d’un lien de cause à effet. Des mêmes bactéries peuventêtre observées sous diverses conditions aussi bien dans une bouche saine, que lors
d’une parodontite de l’adulte ou d’une parodontite agressive. La maladie est
caractérisée par un déséquilibre de la flore en faveur des souches anaérobies Gramavec
la prévalence de certains germes en rapport avec certains caractères cliniques de
la maladie. Elle est caractérisée par des associations bactériennes et par l’éventuelle
possibilité de transmission mère -enfant ou à l’intérieur d’un couple.
Le lecteur intéressé pourra se reporter au document de recommandation
« Prescription des antibiotiques en odontologie et stomatologie » de l’Agence
Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS). Ce document
répertorie les bactéries observées au cours des maladies parodontales.
— L’hygiène
Une relation significative entre le niveau d'hygiène bucco-dentaire et l'état parodontal
est mise en évidence. Meilleure est l’hygiène, meilleur est l’état parodontal. La
présence de poches profondes et de perte d'attache est significativement reliée à la
présence de plaque dentaire (biofilm) et de tartre. Les besoins en soins complexes sont
significativement moindres quand le niveau d'hygiène est meilleur (grade C).
Les sujets consultant régulièrement leur praticien ont significativement un meilleur
niveau d'hygiène, moins de saignements, moins de poches profondes et moins de
besoins en soins complexes (grade C).
— L’âge
Le nombre de sextants sains est significativement plus important chez les 16-24 ans
que chez les sujets âgés de 75 ans et plus. La maladie parodontale s’accentue
significativement avec l’âge (augmentation significative du nombre de sextants
atteints, du nombre des poches profondes, de la perte d’attache et de la perte
osseuse). La présence de gingivite pendant l'enfance prédisposerait au développement
de maladies parodontales (grade C).
— Le sexe
En moyenne, les hommes ont significativement plus de plaque, de gingivites et de
poches parodontales que les femmes. Chez les enfants et les adolescents, les garçons
ont en moyenne significativement plus de plaque, de saignements et de poches que les
filles (grade C). Cet état parodontal meilleur chez les filles est significativement relié à
une meilleure hygiène.
— Le diabète
· Les patients diabétique s de type 1 ont significativement plus de gingivites et ont des
profondeurs de poches, des pertes d'attache, des pertes osseuses significativement
plus importantes que les non diabétiques (grade C). Les édentés sont
significativement plus nombreux dans cette population (grade C).
· Les patients diabétiques de type 2 ont significativement plus de gingivites, de tartre,
des poches parodontales et des pertes d’attache plus importantes que les non
diabétiques (grade C).
— Le VIH
Les patients de sexe masculin étudiés, infectés par le VIH, ont significativement plus
de gingivites, des pertes d’attache et des profondeurs de poches significativement plus
importantes que les hommes non infectés (grade C). Il existe une corrélation inverse à
la limite de la signification (p < 0,06) entre le taux de CD4 et la sévérité de la perte
d’attache.— La grossesse
Bien qu’il n’ait pas été identifié d’étude apportant un niveau de preuve suffisant, des
phases aiguës de gingivites et de parodontites ont été observées au cours de la
grossesse (accord professionnel).
— La ménopause
À la ménopause, la perte dentaire est corrélée à la perte osseuse systémique (grade C).
Les femmes ayant un traitement hormonal substitutif ont un risque moindre de perte
dentaire que les femmes non substituées (grade C). L’instauration d’un traitement
hormonal substitutif à la ménopause dans le but de prévenir la perte dentaire doit
tenir compte du bénéfice escompté pour la patiente en regard des risques liés à ce
type de traitement (accord professionnel).
— Les habitudes de vie
· Le tabagisme est significativement associé à la parodontite (définie par une perte
d’attache) (grade C). Le risque relatif de parodontite chez un fumeur augmente avec
la consommation de cigarettes et la durée du tabagisme comparé au non-fumeur
(grade C). Ce risque diminue lentement avec l'arrêt du tabagisme (grade C).
· Le niveau socio-économique : dans les pays d’Europe du Nord, dotés de programmes
collectifs d'éducation et de motivation à l'hygiène bucco-dentaire, les études
n’observent pas de différence significative d’atteinte parodontale en fonction du
niveau socio-économique (grade C). En France, les études observent que les besoins
de traitement (CPITN) augmentent significativement lorsque le niveau socioéconomique
baisse (grade C).
— Les autres facteurs favorisant ou aggravant les maladies parodontales
En l’absence d’éléments de preuves scientifiques suffisants en faveur de l’influence de
l’hôte sur les maladies parodontales, nous nous tiendrons à l’évaluation des facteurs
de risque qui ont été étudiés, ce sont des facteurs locaux et généraux :
· Les facteurs locaux sont l'existence de caries, de tartre, la morphologie dentaire, les
éventuels effets iatrogènes d’un traitement dentaire (restaurations, prothèses
dentaires, traitements orthodo ntiques). Il est recommandé de corriger ces facteurs
locaux susceptibles de favoriser ou d’aggraver une maladie parodontale. Pendant la
durée du traitement orthodontique, une évaluation initiale de l’état parodontal puis
tous les trois mois est recommandée pour prévenir ses éventuels effets iatrogènes.
Pour les autres facteurs locaux une évaluation programmée est recommandée
(accord professionnel).
· Les facteurs généraux identifiés sont soit constitutionnels soit acquis.
- Les facteurs constitutionnels sont l’âge, le sexe, les facteurs génétiques.
- Les facteurs acquis sont les déficits immunitaires, le stress, les facteurs
nutritionnels comme les déficits en vitamine C et en calcium, la
consommation d’alcool et les toxicomanies, la prise de certains
médicaments comme les chimiothérapies anticancéreuses, les inhibiteurs
calciques, la ciclosporine A, la phénytoïne.
En pratique, (se référer aux recommandations sur « Le dossier du patient en
odontologie », ANAES, 2000) il est recommandé lors de la découverte d'une maladie
parodontale de rechercher par l’anamnèse une maladie générale notamment undiabète (1 ou 2), une séropositivité pour le VIH. Une consultation médicale à visée
diagnostique et/ou thérapeutique peut être alors conseillée. L’interrogatoire précise
l’âge, les antécédents familiaux de parodontite, les éventuels traitements en cours, les
habitudes de vie : tabagisme, niveau d’hygiène buccale, niveau socio-économique,
chez la femme l’existence d’une grossesse ou d’une ménopause.
En cas de tabagisme, un arrêt de celui-ci est systématiquement recommandé, une
prise en charge médicale peut être proposée.
Chez les patients à risque parodontal, en particulier les diabétiques (1 ou 2), les sujets
infectés par le VIH, les femmes ménopausées non substituées, un examen buccodentaire
systématique au moins deux fois par an est recommandé (accord
professionnel). La fréquence de ces examens est à adapter en fonction du patient et
de l’atteinte parodontale.
Chez la femme enceinte, le groupe de travail recommande un examen clinique
systématique, à la recherche de signes de maladie parodontale, dès le début de la
grossesse et un examen dans les six mois qui suivent celle-ci (accord professionnel).
Pour les patients dont le niveau socio-économique est faible, un suivi professionnel
adapté doit insister sur l’éducation à l’hygiène bucco-dentaire en augmentant les
visites de contrôle si nécessaire (accord professionnel).
Il est recommandé de renforcer le suivi avec l’avancée en âge et de suivre plus
particulièrement les enfants et adolescents ayant une gingivite ou une perte d'attache
pour prévenir la progression de la maladie parodontale (accord professionnel).
V. DIAGNOSTIC
V.1. Diagnostic clinique
Le diagnostic des maladies parodontales est évoqué initialement en présence de signes
cliniques (rougeur, oedème, inflammation).
L’examen clinique parodontal doit évaluer la présence et la quantité de plaque
bactérienne, la recherche d’un saignement au sondage, la mesure de la profondeur
des poches, le niveau d’attache clinique, évalue r la mobilité et/ou le déplacement
dentaire et éventuellement l’augmentation de la température locale.
Le saignement au sondage est considéré comme un indicateur de l’inflammation
gingivale. Son absence est un critère de stabilisation dans l'évolution de la maladie
sauf chez le fumeur.
Le diagnostic de gingivite est établi en présence de signes cliniques de rougeur,
oedème, hypertrophie-hyperplasie gingivale, de saignement au sondage sans perte
d’attache.
La mesure de la profondeur de poche et du niveau d’attache peut se faire soit avec
une sonde manuelle graduée, soit à l'aide d'une sonde à pression contrôlée avec
contrôle visuel des valeurs de sondage, soit avec une sonde électronique à pression
contrôlée avec enregistrement informatique des données.
La reproductibilité des mesures au mm près est observée pour 85 à 98 % des
mesures, selon les études, et quelle que soit la sonde (grade C). Il est recommandé
d'utiliser le même type de sonde à chaque série de mesures car les mesures diffèrent
significativement selon le type de sonde utilisée et selon l'opérateur (grade C).Le diagnostic de parodontite est établi en présence de pertes d’attache. C’est un signe
pathognomonique.
Il est recommandé de rechercher une mobilité dentaire lors de l’examen clinique. Elle
peut être estimée soit à l’aide d’indices cliniques subjectifs soit à l’aide d’un appareil
de mesure, le Periotestâ (accord professionnel). Les mesures obtenues avec l’appareil
diffèrent significativement d’un examinateur à l’autre et d’un appareil à l’autre. Il est
donc recommandé qu’elles soient réalisées par le même examinateur et le même
appareil (accord professionnel).
Lors de l’examen parodontal, il est recommandé d’établir dans le dossier du patient
une carte topographique de la perte d’attache , de la profondeur des poches et de
reporter un indice d’inflammation gingivale, de saignement au sondage, de mobilité
et de plaque (accord professionnel).
V.2. Diagnostic radiologique
Les examens d’imagerie aideront à préciser et confirmer le diagnostic. En général, les
mesures radiographiques sous-évaluent l’étendue des pertes osseuses.
L’interprétation des clichés dépend de l’expérience de l’examinateur.
Le bilan radiologique complet en téléradiographie intra-buccale (T.I.B) est
recommandé pour le diagnostic et le suivi de la maladie parodontale lorsque le
sondage parodontal permet de suspecter une perte osseuse (accord professionnel).
La technique de choix pour représenter les pertes osseuses parodontales est le bilan
complet T.I.B. réalisé à l'aide de clichés rétro -alvéolaires et rétro-coronaires. La
technique des plans parallèles dite « long cône » est préférable à celle de la bissectrice
qui conduit en général à une sous -estimation de la perte osseuse.
La radiographie digitalisée est d'une efficacité équivalente à la radiographie
conventionnelle. Les différents systèmes d’aide au diagnostic ne semblent pas
améliorer significativement la qualité de l’interprétation des clichés.
La tomodensitométrie n’est pas recommandée en pratique courante, car, bien que
plus performante que la radiographie conventionnelle, elle n’apporte pas d’élément
décisif complémentaire pour la prise en charge thérapeutique du patient (accord
professionnel). Elle peut dans certaines situations être proposée en seconde intention
en cas de doute diagnostique.
V.3. Marqueurs biologiques
Le dosage des marqueurs biologiques de la maladie parodontale dans le fluide
gingival pourrait avoir un intérêt diagnostique et/ou pronostique. Il pourrait avoir de
l’intérêt pour identifier parmi les patients ayant une parodontite ceux qui seraient
réfractaires à un traitement. À ce jour, aucun test diagnostique n’est suffisamment
sensible et spécifique pour envisager son utilisation en pratique courante. Ils restent
encore du domaine de la recherche clinique (accord professionnel).
V.4. Diagnostic microbiologique
Le diagnostic microbiologique peut faire appel à 3 méthodes : bactériologique,
immunologique et moléculaire. Ces examens ne sont pas de réalisation systématique
pour le diagnostic des maladies parodontales. Certains peuvent être proposés en cas
de parodontite agressive ou en cas de maladie parodontale réfractaire au traitement.
STRATEGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE
Recherche automatisée :
La recherche documentaire a été réalisée par interrogation des banques de données
MEDLINE , HealthSTAR, EMBASE. Elle a été limitée aux publications de langue
anglaise ou française.
La stratégie de recherche a porté sur :
· Les recommandations pour la pratique clinique et les conférences de consensus :
1990-2000
Les mots-clés initiaux :
Periodontal disease(s) OU Periodontitis OU Gingivitis
ont été associés à :
Guideline(s) OU Practice guideline(s) OU Health planning guidelines OU Consensus
development conferences OU Consensus development conferences, NIH.
30 références ont été obtenues : 26 dans Medline, 10 dans Embase, 1 dans Healthstar.
· Les articles d’analyse de décision médicale, les revues de littérature et métaanalyses
: 1995-2000
Les mots-clés initiaux ont été associés à :
Medical decision making OU Decision supports techniques OU Decision trees OU
Decision analysis (dans le titre) OU Meta-analysis OU Review literature
76 références ont été obtenues : 63 dans Medline, 12 dans Embase, 1 dans Healthstar.
· L'épidémiologie en Europe : 1990-2000
Les mots-clés initiaux ont été associés à :
Epidemiology AND Europe
113 références ont été obtenues : 108 dans Medline, 5 dans Embase, 0 dans Healthstar.
De plus, la BDSP (Banque de Données en Santé Publique) a été interrogée : 6 références
ont ainsi été obtenues.
· La prise en charge, uniquement les études contrôlées randomisées ou comparatives :
1995-2000
Les mots-clés initiaux ont été associés à :
Randomized controlled trial(s) (en descripteur ou en type de publication) OU Controlled
clinical trial(s) (en descripteur ou en type de publication) OU Double-blind method OU
Double blind procedure OU Random allocation OU Comparative study OU
Randomization OU Comparison OU Random* (en texte libre) OU Compar* (dans le titre)
OU Versus (dans le titre) OU Cross-over studies.
ET à :
• Drug Therapy = traitements médicamenteux
144 références ont été obtenues : 100 dans Medline, 44 dans Embase, 0 dans Healthstar.
• Surgery = traitements chirurgicaux :
201 références ont été obtenues : 187 dans Medline, 13 dans Embase, 1 dans Healthstar.
• Therapy = autres traitements, non médicamenteux et non chirurgicaux
109 références ont été obtenues : 104 dans Medline, 5 dans Embase, 0 dans Healthstar.
De plus, 89 références ont été recueillies dans la Cochrane Controlled Trials Database.
La recherche documentaire a été réalisée par interrogation des banques de données
MEDLINE , HealthSTAR, EMBASE. Elle a été limitée aux publications de langue
anglaise ou française.
La stratégie de recherche a porté sur :
· Les recommandations pour la pratique clinique et les conférences de consensus :
1990-2000
Les mots-clés initiaux :
Periodontal disease(s) OU Periodontitis OU Gingivitis
ont été associés à :
Guideline(s) OU Practice guideline(s) OU Health planning guidelines OU Consensus
development conferences OU Consensus development conferences, NIH.
30 références ont été obtenues : 26 dans Medline, 10 dans Embase, 1 dans Healthstar.
· Les articles d’analyse de décision médicale, les revues de littérature et métaanalyses
: 1995-2000
Les mots-clés initiaux ont été associés à :
Medical decision making OU Decision supports techniques OU Decision trees OU
Decision analysis (dans le titre) OU Meta-analysis OU Review literature
76 références ont été obtenues : 63 dans Medline, 12 dans Embase, 1 dans Healthstar.
· L'épidémiologie en Europe : 1990-2000
Les mots-clés initiaux ont été associés à :
Epidemiology AND Europe
113 références ont été obtenues : 108 dans Medline, 5 dans Embase, 0 dans Healthstar.
De plus, la BDSP (Banque de Données en Santé Publique) a été interrogée : 6 références
ont ainsi été obtenues.
· La prise en charge, uniquement les études contrôlées randomisées ou comparatives :
1995-2000
Les mots-clés initiaux ont été associés à :
Randomized controlled trial(s) (en descripteur ou en type de publication) OU Controlled
clinical trial(s) (en descripteur ou en type de publication) OU Double-blind method OU
Double blind procedure OU Random allocation OU Comparative study OU
Randomization OU Comparison OU Random* (en texte libre) OU Compar* (dans le titre)
OU Versus (dans le titre) OU Cross-over studies.
ET à :
• Drug Therapy = traitements médicamenteux
144 références ont été obtenues : 100 dans Medline, 44 dans Embase, 0 dans Healthstar.
• Surgery = traitements chirurgicaux :
201 références ont été obtenues : 187 dans Medline, 13 dans Embase, 1 dans Healthstar.
• Therapy = autres traitements, non médicamenteux et non chirurgicaux
109 références ont été obtenues : 104 dans Medline, 5 dans Embase, 0 dans Healthstar.
De plus, 89 références ont été recueillies dans la Cochrane Controlled Trials Database.
· Le diagnostic :1995-2000
• Les études contrôlées randomisées ou comparativesLes mots-clés initiaux ont été associés à :
Diagnostic
ET à :
Randomized controlled trial(s) (en descripteur ou en type de publication) OU Controlled
clinical trial(s) (en descripteur ou en type de publication) OU Double-blind method OU
Double blind procedure OU Random allocation OU Comparative study OU
Randomization OU Comparison OU Random* (en texte libre) OU Compar* (dans le titre)
OU Versus (dans le titre) OU Cross-over studies.
81 références ont été obtenues : 51 dans Medline, 24 dans Embase, 6 dans Healthstar.
De plus, 108 références ont été recueillies dans la Cochrane Controlled Trials Database.
• La valeur du diagnostic
Les mots-clés initiaux ont été associés à :
Diagnostic
ET à :
Diagnostic value OU Sensitivity and Specificity OU Quality control OU Reference
Standards OU Diagnostic Errors ou False Negative Reactions OU False Positive
Reactions OU Observer Variation OU Reproducibility of Results OU Reproducibility OU
Reliability OU Diagnostic Accuracy OU Diagnosis, Differential OU Predictive Value of
Tests OU Quality Assurance, Health Care OU Quality Criteria (dans le titre)
107 références ont été obtenues : 100 dans Medline, 7 dans Embase, 0 dans Healthstar.
· Les examens radiologiques, uniquement les études contrôlées randomisées ou
comparatives : 1995-2000
Les mots-clés initiaux ont été associés à :
Radiography OU Radiography, dental OU Dental Radiography OU Dental Radiology OU
Tomography OU Radiodiagnosis
ET à :
Randomized controlled trial(s) (en descripteur ou en type de publication) OU Controlled
clinical trial(s) (en descripteur ou en type de publication) OU Double-blind method OU
Double blind procedure OU Random allocation OU Comparative study OU
Randomization OU Comparison OU Random* (en texte libre) OU Compar* (dans le titre)
OU Versus (dans le titre) OU Cross-over studies.
74 références ont été obtenues : 69 dans Medline, 5 dans Embase, 0 dans Healthstar.
De plus, 6 références ont été recueillies dans la Cochrane Controlled Trials Database.
· Les examens microbiologiques, uniquement les études contrôlées randomisées ou
comparatives : 1995-2000
Les mots-clés initiaux ont été associés à :
Microbiology or Microbiological Examination OU Microbiological Techniques OU
Microscopy OU Microbiological Parameters OU Bacteria OU Bacterium OU DNA probe
OU RNA probe
ET à :
Randomized controlled trial(s) (en descripteur ou en type de publication) OU Controlled
clinical trial(s) (en descripteur ou en type de publication) OU Double-blind method OU
Double blind procedure OU Random allocation OU Comparative study OU
Randomization OU Comparison OU Random* (en texte libre) OU Compar* (dans le titre)
OU Versus (dans le titre) OU Cross-over studies.205 références ont été obtenues : 144 dans Medline, 61 dans Embase, 0 dans Healthstar.
· Les examens biochimiques, uniquement les études contrôlées randomisées ou
comparatives : 1995-2000
Les mots-clés initiaux ont été associés à :
Enzyme(s) OU Enzyme Assay OU Proteinase OU Endopeptidases OU Cytokine(s) OU
Immunoassay OU Immunological parameters OU Immunologic Tests
ET à :
Randomized controlled trial(s) (en descripteur ou en type de publication) OU Controlled
clinical trial(s) (en descripteur ou en type de publication) OU Double-blind method OU
Double blind procedure OU Random allocation OU Comparative study OU
Randomization OU Comparison OU Random* (en texte libre) OU Compar* (dans le titre)
OU Versus (dans le titre) OU Cross-over studies.
74 références ont été obtenues : 45 dans Medline, 24 dans Embase, 5 dans Healthstar.
· La littérature française : 1995-2000
La base Pascal a été interrogée avec les mots-clés suivants (dans le titre, le résumé ou les
descripteurs) :
Maladie(s) Parodontale(s) OU Parodonte OU Parodontite OU Parodontopathie(s) OU
Parodontose(s) OU Gingivite(s) OU Poche(s) Parodontale(s) OU Plaque(s) Dentaire(s)
94 références ont été obtenues dans Pascal depuis 1995.
Recherche manuelle :
Ont été dépouillés, d'une part les sommaires des revues françaises suivantes, depuis1995 :
Journal de Parodontologie et d'Implantologie Orale
Revue Internationale de Parodontie et Dentisterie Restauratrice
et d'autre part, de mai à septembre 2000, les sommaires des revues internationales
suivantes:
Journal of Periodontology (American Academy of Periodontology)
Journal of Clinical Periodontology (European Federation of Periodontology)
• Les études contrôlées randomisées ou comparativesLes mots-clés initiaux ont été associés à :
Diagnostic
ET à :
Randomized controlled trial(s) (en descripteur ou en type de publication) OU Controlled
clinical trial(s) (en descripteur ou en type de publication) OU Double-blind method OU
Double blind procedure OU Random allocation OU Comparative study OU
Randomization OU Comparison OU Random* (en texte libre) OU Compar* (dans le titre)
OU Versus (dans le titre) OU Cross-over studies.
81 références ont été obtenues : 51 dans Medline, 24 dans Embase, 6 dans Healthstar.
De plus, 108 références ont été recueillies dans la Cochrane Controlled Trials Database.
• La valeur du diagnostic
Les mots-clés initiaux ont été associés à :
Diagnostic
ET à :
Diagnostic value OU Sensitivity and Specificity OU Quality control OU Reference
Standards OU Diagnostic Errors ou False Negative Reactions OU False Positive
Reactions OU Observer Variation OU Reproducibility of Results OU Reproducibility OU
Reliability OU Diagnostic Accuracy OU Diagnosis, Differential OU Predictive Value of
Tests OU Quality Assurance, Health Care OU Quality Criteria (dans le titre)
107 références ont été obtenues : 100 dans Medline, 7 dans Embase, 0 dans Healthstar.
· Les examens radiologiques, uniquement les études contrôlées randomisées ou
comparatives : 1995-2000
Les mots-clés initiaux ont été associés à :
Radiography OU Radiography, dental OU Dental Radiography OU Dental Radiology OU
Tomography OU Radiodiagnosis
ET à :
Randomized controlled trial(s) (en descripteur ou en type de publication) OU Controlled
clinical trial(s) (en descripteur ou en type de publication) OU Double-blind method OU
Double blind procedure OU Random allocation OU Comparative study OU
Randomization OU Comparison OU Random* (en texte libre) OU Compar* (dans le titre)
OU Versus (dans le titre) OU Cross-over studies.
74 références ont été obtenues : 69 dans Medline, 5 dans Embase, 0 dans Healthstar.
De plus, 6 références ont été recueillies dans la Cochrane Controlled Trials Database.
· Les examens microbiologiques, uniquement les études contrôlées randomisées ou
comparatives : 1995-2000
Les mots-clés initiaux ont été associés à :
Microbiology or Microbiological Examination OU Microbiological Techniques OU
Microscopy OU Microbiological Parameters OU Bacteria OU Bacterium OU DNA probe
OU RNA probe
ET à :
Randomized controlled trial(s) (en descripteur ou en type de publication) OU Controlled
clinical trial(s) (en descripteur ou en type de publication) OU Double-blind method OU
Double blind procedure OU Random allocation OU Comparative study OU
Randomization OU Comparison OU Random* (en texte libre) OU Compar* (dans le titre)
OU Versus (dans le titre) OU Cross-over studies.205 références ont été obtenues : 144 dans Medline, 61 dans Embase, 0 dans Healthstar.
· Les examens biochimiques, uniquement les études contrôlées randomisées ou
comparatives : 1995-2000
Les mots-clés initiaux ont été associés à :
Enzyme(s) OU Enzyme Assay OU Proteinase OU Endopeptidases OU Cytokine(s) OU
Immunoassay OU Immunological parameters OU Immunologic Tests
ET à :
Randomized controlled trial(s) (en descripteur ou en type de publication) OU Controlled
clinical trial(s) (en descripteur ou en type de publication) OU Double-blind method OU
Double blind procedure OU Random allocation OU Comparative study OU
Randomization OU Comparison OU Random* (en texte libre) OU Compar* (dans le titre)
OU Versus (dans le titre) OU Cross-over studies.
74 références ont été obtenues : 45 dans Medline, 24 dans Embase, 5 dans Healthstar.
· La littérature française : 1995-2000
La base Pascal a été interrogée avec les mots-clés suivants (dans le titre, le résumé ou les
descripteurs) :
Maladie(s) Parodontale(s) OU Parodonte OU Parodontite OU Parodontopathie(s) OU
Parodontose(s) OU Gingivite(s) OU Poche(s) Parodontale(s) OU Plaque(s) Dentaire(s)
94 références ont été obtenues dans Pascal depuis 1995.
Recherche manuelle :
Ont été dépouillés, d'une part les sommaires des revues françaises suivantes, depuis1995 :
Journal de Parodontologie et d'Implantologie Orale
Revue Internationale de Parodontie et Dentisterie Restauratrice
et d'autre part, de mai à septembre 2000, les sommaires des revues internationales
suivantes:
Journal of Periodontology (American Academy of Periodontology)
Journal of Clinical Periodontology (European Federation of Periodontology)
METHODE GENERALE
Ces recommandations pour la pratique clinique ont été élaborées par un groupe de travail,
au terme d’une analyse de la littérature scientifique et de l’avis des professionnels. Le texte
a été soumis à un groupe de lecture avant d’être finalisé. Les sociétés scientifiques ont été
consultées pour connaître les travaux réalisés antérieurement sur le sujet et pour proposer
des personnes susceptibles de participer aux groupes.
Pour chaque thème, l’ANAES a constitué un groupe de travail regroupant dix à quinze
personnes de diverses compétences. La parité du mode d’exercice (spécialistes et nonspécialistes
en CHU ou CHG, spécialistes ou généralistes libéraux) et la répartition
géographique ont été prises en compte. Ces groupes de travail comprenaient un président
(qui a dirigé le groupe et collecté les avis de l’ensemble des membres) et un chargé de
projet (qui a collaboré directement avec le président, et a rédigé le document final afin de
le proposer et de le discuter avec le groupe de travail). Un représentant de l’ANAES a
assisté chaque groupe, s’est assuré de la cohérence de la méthode de travail et a exercé une
fonction de conseil auprès du chargé de projet.
Une recherche bibliographique a été réalisée par interrogation systématique des banques de
données : MEDLINE, HealthSTAR, EMBASE, COCHRANE et PASCAL. Elle a identifié
les recommandations pour la pratique clinique, les conférences de consensus, les articles de
décision médicale et les revues de littérature et méta-analyses (sur 10 ans). Elle a été
généralement complétée par une recherche d’essais cliniques en langue française ou
anglaise, sur un ou plusieurs aspects du thème demandé. Si nécessaire, d’autres banques de
données ont pu être interrogées. La littérature grise (c’est-à-dire les productions non
indexées dans les catalogues officiels d’édition ou dans les circuits conventionnels de
diffusion de l’information) a été systématiquement recherchée (par contacts directs auprès
de sociétés savantes, par Internet ou tout autre moyen).
Cette bibliographie obtenue par voie automatisée a été complétée par une recherche
manuelle. D’une part, les membres du groupe de travail ou du groupe de lecture ont pu
transmettre leurs articles, d’autre part, les sommaires de revues générales et de revues du
thème concerné ont été dépouillés sur une période de 6 mois pour actualiser
l’interrogatoire en ligne et les banques de données. De plus, les listes de références citées
dans les articles déjà identifiés ont été consultées. Par ailleurs, les décrets, arrêtés et
circulaires du ministère de la Santé pouvant avoir un rapport avec le sujet ont été consultés.
Des grilles de lecture destinées à apprécier la qualité méthodologique et le niveau de
preuve scientifique de ces documents ont été utilisées. Les documents ont été classés selon
les grilles en différentes catégories. Sur la base de cette analyse de la littérature, le groupe
de travail a proposé, chaque fois que possible, des recommandations. Ces
recommandations ont été fondées soit sur un niveau de preuve scientifique, soit, en
l’absence de preuve, sur un accord professionnel.
L’argumentaire et les recommandations ont été établis selon la méthodologie proposée par
l’ANAES. Chaque article a été analysé selon les principes de lecture critique de la
littérature afin d’affecter à chacun un niveau de preuve scientifique. Les grades A, B et C
sont attribués aux recommandations selon le niveau de preuve scientifique figurant dans la
classification proposée par l’ANAES (Tableau).
au terme d’une analyse de la littérature scientifique et de l’avis des professionnels. Le texte
a été soumis à un groupe de lecture avant d’être finalisé. Les sociétés scientifiques ont été
consultées pour connaître les travaux réalisés antérieurement sur le sujet et pour proposer
des personnes susceptibles de participer aux groupes.
Pour chaque thème, l’ANAES a constitué un groupe de travail regroupant dix à quinze
personnes de diverses compétences. La parité du mode d’exercice (spécialistes et nonspécialistes
en CHU ou CHG, spécialistes ou généralistes libéraux) et la répartition
géographique ont été prises en compte. Ces groupes de travail comprenaient un président
(qui a dirigé le groupe et collecté les avis de l’ensemble des membres) et un chargé de
projet (qui a collaboré directement avec le président, et a rédigé le document final afin de
le proposer et de le discuter avec le groupe de travail). Un représentant de l’ANAES a
assisté chaque groupe, s’est assuré de la cohérence de la méthode de travail et a exercé une
fonction de conseil auprès du chargé de projet.
Une recherche bibliographique a été réalisée par interrogation systématique des banques de
données : MEDLINE, HealthSTAR, EMBASE, COCHRANE et PASCAL. Elle a identifié
les recommandations pour la pratique clinique, les conférences de consensus, les articles de
décision médicale et les revues de littérature et méta-analyses (sur 10 ans). Elle a été
généralement complétée par une recherche d’essais cliniques en langue française ou
anglaise, sur un ou plusieurs aspects du thème demandé. Si nécessaire, d’autres banques de
données ont pu être interrogées. La littérature grise (c’est-à-dire les productions non
indexées dans les catalogues officiels d’édition ou dans les circuits conventionnels de
diffusion de l’information) a été systématiquement recherchée (par contacts directs auprès
de sociétés savantes, par Internet ou tout autre moyen).
Cette bibliographie obtenue par voie automatisée a été complétée par une recherche
manuelle. D’une part, les membres du groupe de travail ou du groupe de lecture ont pu
transmettre leurs articles, d’autre part, les sommaires de revues générales et de revues du
thème concerné ont été dépouillés sur une période de 6 mois pour actualiser
l’interrogatoire en ligne et les banques de données. De plus, les listes de références citées
dans les articles déjà identifiés ont été consultées. Par ailleurs, les décrets, arrêtés et
circulaires du ministère de la Santé pouvant avoir un rapport avec le sujet ont été consultés.
Des grilles de lecture destinées à apprécier la qualité méthodologique et le niveau de
preuve scientifique de ces documents ont été utilisées. Les documents ont été classés selon
les grilles en différentes catégories. Sur la base de cette analyse de la littérature, le groupe
de travail a proposé, chaque fois que possible, des recommandations. Ces
recommandations ont été fondées soit sur un niveau de preuve scientifique, soit, en
l’absence de preuve, sur un accord professionnel.
L’argumentaire et les recommandations ont été établis selon la méthodologie proposée par
l’ANAES. Chaque article a été analysé selon les principes de lecture critique de la
littérature afin d’affecter à chacun un niveau de preuve scientifique. Les grades A, B et C
sont attribués aux recommandations selon le niveau de preuve scientifique figurant dans la
classification proposée par l’ANAES (Tableau).
AVANT-PROPOS
La médecine est marquée par l’accroissement constant des données publiées et le
développement rapide de nouvelles techniques qui modifient constamment les stratégies de
prise en charge préventive, diagnostique et thérapeutique des malades. Dès lors, il est très
difficile pour chaque professionnel de santé d’assimiler toutes les informations nouvelles
apportées par la littérature scientifique, d’en faire la synthèse critique et de l’incorporer
dans sa pratique quotidienne.
L’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES), qui a succédé à
l’Agence Nationale pour le Développement de l’Évaluation Médicale (ANDEM), a
notamment pour mission de promouvoir la démarche d’évaluation dans le domaine des
techniques et des stratégies de prise en charge des malades, en particulier en élaborant des
Recommandations Professionnelles.
Les Recommandations Professionnelles sont définies comme «des propositions
développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les
plus appropriés dans des circonstances cliniques données ». Leur objectif principal est de
fournir aux professionnels de santé une synthèse du niveau de preuve scientifique des
données actuelles de la science et de l’opinion d’experts sur un thème de pratique clinique,
et d’être ainsi une aide à la décision en définissant ce qui est approprié, ce qui ne l’est pas
ou ne l’est plus, et ce qui reste incertain ou controversé.
Les Recommandations Professionnelles contenues dans ce document ont été élaborées par
un groupe multidisciplinaire de professionnels de santé, selon une méthodologie explicite,
publiée par l’ANAES dans le document intitulé : « Les Recommandations pour la Pratique
Clinique - Base méthodologique pour leur réalisation en France – 1999 ».
Le développement des Recommandations Professionnelles et leur mise en application
doivent contribuer à une amélioration de la qualité des soins et à une meilleure utilisation
des ressources. Loin d’avoir une démarche normative, l’ANAES souhaite, par cette
démarche, répondre aux préoccupations de tout professionnel de santé soucieux de fonder
ses décisions cliniques sur les bases les plus rigoureuses et objectives possibles.
développement rapide de nouvelles techniques qui modifient constamment les stratégies de
prise en charge préventive, diagnostique et thérapeutique des malades. Dès lors, il est très
difficile pour chaque professionnel de santé d’assimiler toutes les informations nouvelles
apportées par la littérature scientifique, d’en faire la synthèse critique et de l’incorporer
dans sa pratique quotidienne.
L’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES), qui a succédé à
l’Agence Nationale pour le Développement de l’Évaluation Médicale (ANDEM), a
notamment pour mission de promouvoir la démarche d’évaluation dans le domaine des
techniques et des stratégies de prise en charge des malades, en particulier en élaborant des
Recommandations Professionnelles.
Les Recommandations Professionnelles sont définies comme «des propositions
développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les
plus appropriés dans des circonstances cliniques données ». Leur objectif principal est de
fournir aux professionnels de santé une synthèse du niveau de preuve scientifique des
données actuelles de la science et de l’opinion d’experts sur un thème de pratique clinique,
et d’être ainsi une aide à la décision en définissant ce qui est approprié, ce qui ne l’est pas
ou ne l’est plus, et ce qui reste incertain ou controversé.
Les Recommandations Professionnelles contenues dans ce document ont été élaborées par
un groupe multidisciplinaire de professionnels de santé, selon une méthodologie explicite,
publiée par l’ANAES dans le document intitulé : « Les Recommandations pour la Pratique
Clinique - Base méthodologique pour leur réalisation en France – 1999 ».
Le développement des Recommandations Professionnelles et leur mise en application
doivent contribuer à une amélioration de la qualité des soins et à une meilleure utilisation
des ressources. Loin d’avoir une démarche normative, l’ANAES souhaite, par cette
démarche, répondre aux préoccupations de tout professionnel de santé soucieux de fonder
ses décisions cliniques sur les bases les plus rigoureuses et objectives possibles.
Monsieur Alain COULOMB
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PRESENTATION : Last Minute Internal Medicine
LIVRE CREE PAR
REBECCA A. MIKSAD, MD, MPH
Instructor in Medicine
Attending Physician
Division of Hematology and Oncology
Beth Israel Deaconess Medical Center
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
PATRICIA A. DELAMORA, MD
Clinical Instructor of Pediatrics
Attending Physician, Pediatric Infectious Diseases
New York-Presbyterian Hospital
Weill Medical College of Cornell University
New York, New York
GEORGE KEITH MEYER, MD
Attending Physician
Miami Children’s Hospital
Division of Critical Care Medicine
Medical Director-LifeFlight®
Section Director-Neuro Intensive Care
Section Director-Patient Safety and Outcomes
Section Director-Clinical Research
Miami, Florida
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