Ces recommandations sur le diagnostic et le traiteme nt des maladies parodontales ont
été élaborées à la demande de la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs
salariés.
Elles n’abordent pas la question du dépistage et de la prévention de la maladie
parodontale.
Les recommandations sont classées en grade A, B ou C selon les modalités suivantes :
· une recommandation de grade A est fondée sur une preuve scientifique établie par
des études de fort niveau de preuve, par exemple essais comparatifs randomisés de
forte puissance et sans biais majeur, méta-analyse d’essais contrôlés randomisés,
analyse de décision basée sur des études bien menées ;
· une recommandation de grade B est fondée sur une présomption scientifique fournie
par des études de niveau intermédiaire de preuve, par exemple essais comparatifs
randomisés de faible puissance, études comparatives non randomisées bien menées,
études de cohorte ;
· une recommandation de grade C est fondée sur des études de moindre niveau de
preuve, par exemple études cas-témoins, séries de cas.
En l’absence de précision, les recommandations proposées correspondent à un accord
professionnel.
I. DEFINITIONS
Le groupe de travail propose la définition suivante :
Les maladies parodontales ou parodontopathies peuvent être définies comme des
maladies infectieuses multifactorielles. Elles sont caractérisées par des symptômes et
signes cliniques qui peuvent inclure une inflammation visible ou non, des saignements
gingivaux spontanés ou provoqués d’importance variable, la formation de poches en
rapport avec des pertes d'attache et d'os alvéolaire, une mobilité dentaire et peuvent
conduire à des pertes de dents (accord professionnel).
Des indices cliniques et/ou épidémiologiques spécifiques ont été définis pour évaluer le
degré d'inflammation, la présence de plaque, la présence de tartre, le niveau de
l'attache clinique, les mesures de profondeur de poches. Ce sont principalement :
· Les indices d'hygiène : l'indice d'hygiène buccale de Greene et Vermillion, l'indice de
plaque de Silness et Löe (PI), l'indice de plaque de O'Leary, l'indice de tartre de
Marthaler (CI).
· Les indices d'inflammation : l'indice gingival de Löe et Silness (GI), l'indice de
saignement parodontal (SBI), l'indice PMA de Massler.
· Les indices de besoins en traitement : l'indice parodontal des besoins de traitement
(PTNS), l'indice communautaire des besoins en soins parodontaux (CPITN) ; cet
indice est actuellement utilisé pour les enquêtes épidémiologiques, les projets de santé
publique et la promotion de la santé parodontale.II. CLASSIFICATION DES PARODONTOPATHIES
Le groupe de travail adopte la classification de l’Académie Américaine de
Parodontologie (Armitage 1999) (cf. Tableau) cette classification est purement
nosologique (accord professionnel).
III. EPIDEMIOLOGIE
Les données disponibles dans la littérature sont à interpréter en tenant compte du fait
que les critères de jugement ne sont pas identiques d’une étude à l’autre. L’utilisation
de plus en plus systématique de l’indice CPITN dans ces études permettra d’avoir un
recueil de données uniformes à l’avenir. Les données épidémiologiques ont été
limitées à l’Europe.
La gingivite est observée chez 80 % des adultes (grade C). Dix à 69 % de la
population étudiée ont au moins une perte d’attache ³ 4 mm. 1,6 % (donnée
française) à 40,1 % (ancienne Allemagne de l’Est) de la population ont une
profondeur de poche ³ 6 mm.
L'âge « critique » de la longévité dentaire en relation avec la destruction parodontale
se situe actuellement vers 60 ans.
Chez les enfants et les adolescents, les gingivites sont observées en moyenne chez
50 % des adolescents de 15 ans. 50 % des enfants en moyenne ont de la plaque
dentaire et moins de 30 % des enfants de 15 ans ont du tartre.
Un à 9 % des enfants âgés de 5 à 16 ans ont une perte d'attache et/ou osseuse sur un
ou plusieurs sites selon les populations. Ces maladies parodontales affectent en
général uniquement une minorité de la population et dans ce cas sur un ou deux
sextants seulement.
L'évolution dans le temps de cette prévalence va soit vers une stabilisation de cette
proportion soit vers une amélioration liée aux conditions d'hygiène bucco-dentaire.
Du fait de la prévalence des maladies parodontales et de leur potentielle gravité, il est
recommandé de rechercher systématiquement les signes d'une maladie parodontale à
l’occasion de toute visite de contrôle bucco-dentaire.
IV. FACTEURS DE RISQUE
Les données de la littérature sont difficiles à interpréter car les critères de jugement
des maladies parodontales varient d’une étude à l’autre, faisant référence au niveau
de la perte d’attache, à la profondeur de sondage des poches, au CPITN. Les études
sont essentiellement des études cas-témoins qui peuvent tout au plus observer une
association significative entre un facteur et la maladie parodontale. Il semble
cependant possible d’identifier des situations à risque ou facteurs prédisposant à une
maladie parodontale. Ces facteurs sont les suivants :
— La flore bactérienne
Le rôle particulier de la flore bactérienne mérite d’être individualisé. Le
développement des maladies parodontales a été associé à la présence de diverses
bactéries et à la formation d’un biofilm par coopération bactérienne. Le nombre total
de bactéries ou de certaines espèces et/ou souches, plus élevé au cours des maladies
parodontales, est en faveur d’un lien de cause à effet. Des mêmes bactéries peuventêtre observées sous diverses conditions aussi bien dans une bouche saine, que lors
d’une parodontite de l’adulte ou d’une parodontite agressive. La maladie est
caractérisée par un déséquilibre de la flore en faveur des souches anaérobies Gramavec
la prévalence de certains germes en rapport avec certains caractères cliniques de
la maladie. Elle est caractérisée par des associations bactériennes et par l’éventuelle
possibilité de transmission mère -enfant ou à l’intérieur d’un couple.
Le lecteur intéressé pourra se reporter au document de recommandation
« Prescription des antibiotiques en odontologie et stomatologie » de l’Agence
Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS). Ce document
répertorie les bactéries observées au cours des maladies parodontales.
— L’hygiène
Une relation significative entre le niveau d'hygiène bucco-dentaire et l'état parodontal
est mise en évidence. Meilleure est l’hygiène, meilleur est l’état parodontal. La
présence de poches profondes et de perte d'attache est significativement reliée à la
présence de plaque dentaire (biofilm) et de tartre. Les besoins en soins complexes sont
significativement moindres quand le niveau d'hygiène est meilleur (grade C).
Les sujets consultant régulièrement leur praticien ont significativement un meilleur
niveau d'hygiène, moins de saignements, moins de poches profondes et moins de
besoins en soins complexes (grade C).
— L’âge
Le nombre de sextants sains est significativement plus important chez les 16-24 ans
que chez les sujets âgés de 75 ans et plus. La maladie parodontale s’accentue
significativement avec l’âge (augmentation significative du nombre de sextants
atteints, du nombre des poches profondes, de la perte d’attache et de la perte
osseuse). La présence de gingivite pendant l'enfance prédisposerait au développement
de maladies parodontales (grade C).
— Le sexe
En moyenne, les hommes ont significativement plus de plaque, de gingivites et de
poches parodontales que les femmes. Chez les enfants et les adolescents, les garçons
ont en moyenne significativement plus de plaque, de saignements et de poches que les
filles (grade C). Cet état parodontal meilleur chez les filles est significativement relié à
une meilleure hygiène.
— Le diabète
· Les patients diabétique s de type 1 ont significativement plus de gingivites et ont des
profondeurs de poches, des pertes d'attache, des pertes osseuses significativement
plus importantes que les non diabétiques (grade C). Les édentés sont
significativement plus nombreux dans cette population (grade C).
· Les patients diabétiques de type 2 ont significativement plus de gingivites, de tartre,
des poches parodontales et des pertes d’attache plus importantes que les non
diabétiques (grade C).
— Le VIH
Les patients de sexe masculin étudiés, infectés par le VIH, ont significativement plus
de gingivites, des pertes d’attache et des profondeurs de poches significativement plus
importantes que les hommes non infectés (grade C). Il existe une corrélation inverse à
la limite de la signification (p < 0,06) entre le taux de CD4 et la sévérité de la perte
d’attache.— La grossesse
Bien qu’il n’ait pas été identifié d’étude apportant un niveau de preuve suffisant, des
phases aiguës de gingivites et de parodontites ont été observées au cours de la
grossesse (accord professionnel).
— La ménopause
À la ménopause, la perte dentaire est corrélée à la perte osseuse systémique (grade C).
Les femmes ayant un traitement hormonal substitutif ont un risque moindre de perte
dentaire que les femmes non substituées (grade C). L’instauration d’un traitement
hormonal substitutif à la ménopause dans le but de prévenir la perte dentaire doit
tenir compte du bénéfice escompté pour la patiente en regard des risques liés à ce
type de traitement (accord professionnel).
— Les habitudes de vie
· Le tabagisme est significativement associé à la parodontite (définie par une perte
d’attache) (grade C). Le risque relatif de parodontite chez un fumeur augmente avec
la consommation de cigarettes et la durée du tabagisme comparé au non-fumeur
(grade C). Ce risque diminue lentement avec l'arrêt du tabagisme (grade C).
· Le niveau socio-économique : dans les pays d’Europe du Nord, dotés de programmes
collectifs d'éducation et de motivation à l'hygiène bucco-dentaire, les études
n’observent pas de différence significative d’atteinte parodontale en fonction du
niveau socio-économique (grade C). En France, les études observent que les besoins
de traitement (CPITN) augmentent significativement lorsque le niveau socioéconomique
baisse (grade C).
— Les autres facteurs favorisant ou aggravant les maladies parodontales
En l’absence d’éléments de preuves scientifiques suffisants en faveur de l’influence de
l’hôte sur les maladies parodontales, nous nous tiendrons à l’évaluation des facteurs
de risque qui ont été étudiés, ce sont des facteurs locaux et généraux :
· Les facteurs locaux sont l'existence de caries, de tartre, la morphologie dentaire, les
éventuels effets iatrogènes d’un traitement dentaire (restaurations, prothèses
dentaires, traitements orthodo ntiques). Il est recommandé de corriger ces facteurs
locaux susceptibles de favoriser ou d’aggraver une maladie parodontale. Pendant la
durée du traitement orthodontique, une évaluation initiale de l’état parodontal puis
tous les trois mois est recommandée pour prévenir ses éventuels effets iatrogènes.
Pour les autres facteurs locaux une évaluation programmée est recommandée
(accord professionnel).
· Les facteurs généraux identifiés sont soit constitutionnels soit acquis.
- Les facteurs constitutionnels sont l’âge, le sexe, les facteurs génétiques.
- Les facteurs acquis sont les déficits immunitaires, le stress, les facteurs
nutritionnels comme les déficits en vitamine C et en calcium, la
consommation d’alcool et les toxicomanies, la prise de certains
médicaments comme les chimiothérapies anticancéreuses, les inhibiteurs
calciques, la ciclosporine A, la phénytoïne.
En pratique, (se référer aux recommandations sur « Le dossier du patient en
odontologie », ANAES, 2000) il est recommandé lors de la découverte d'une maladie
parodontale de rechercher par l’anamnèse une maladie générale notamment undiabète (1 ou 2), une séropositivité pour le VIH. Une consultation médicale à visée
diagnostique et/ou thérapeutique peut être alors conseillée. L’interrogatoire précise
l’âge, les antécédents familiaux de parodontite, les éventuels traitements en cours, les
habitudes de vie : tabagisme, niveau d’hygiène buccale, niveau socio-économique,
chez la femme l’existence d’une grossesse ou d’une ménopause.
En cas de tabagisme, un arrêt de celui-ci est systématiquement recommandé, une
prise en charge médicale peut être proposée.
Chez les patients à risque parodontal, en particulier les diabétiques (1 ou 2), les sujets
infectés par le VIH, les femmes ménopausées non substituées, un examen buccodentaire
systématique au moins deux fois par an est recommandé (accord
professionnel). La fréquence de ces examens est à adapter en fonction du patient et
de l’atteinte parodontale.
Chez la femme enceinte, le groupe de travail recommande un examen clinique
systématique, à la recherche de signes de maladie parodontale, dès le début de la
grossesse et un examen dans les six mois qui suivent celle-ci (accord professionnel).
Pour les patients dont le niveau socio-économique est faible, un suivi professionnel
adapté doit insister sur l’éducation à l’hygiène bucco-dentaire en augmentant les
visites de contrôle si nécessaire (accord professionnel).
Il est recommandé de renforcer le suivi avec l’avancée en âge et de suivre plus
particulièrement les enfants et adolescents ayant une gingivite ou une perte d'attache
pour prévenir la progression de la maladie parodontale (accord professionnel).
V. DIAGNOSTIC
V.1. Diagnostic clinique
Le diagnostic des maladies parodontales est évoqué initialement en présence de signes
cliniques (rougeur, oedème, inflammation).
L’examen clinique parodontal doit évaluer la présence et la quantité de plaque
bactérienne, la recherche d’un saignement au sondage, la mesure de la profondeur
des poches, le niveau d’attache clinique, évalue r la mobilité et/ou le déplacement
dentaire et éventuellement l’augmentation de la température locale.
Le saignement au sondage est considéré comme un indicateur de l’inflammation
gingivale. Son absence est un critère de stabilisation dans l'évolution de la maladie
sauf chez le fumeur.
Le diagnostic de gingivite est établi en présence de signes cliniques de rougeur,
oedème, hypertrophie-hyperplasie gingivale, de saignement au sondage sans perte
d’attache.
La mesure de la profondeur de poche et du niveau d’attache peut se faire soit avec
une sonde manuelle graduée, soit à l'aide d'une sonde à pression contrôlée avec
contrôle visuel des valeurs de sondage, soit avec une sonde électronique à pression
contrôlée avec enregistrement informatique des données.
La reproductibilité des mesures au mm près est observée pour 85 à 98 % des
mesures, selon les études, et quelle que soit la sonde (grade C). Il est recommandé
d'utiliser le même type de sonde à chaque série de mesures car les mesures diffèrent
significativement selon le type de sonde utilisée et selon l'opérateur (grade C).Le diagnostic de parodontite est établi en présence de pertes d’attache. C’est un signe
pathognomonique.
Il est recommandé de rechercher une mobilité dentaire lors de l’examen clinique. Elle
peut être estimée soit à l’aide d’indices cliniques subjectifs soit à l’aide d’un appareil
de mesure, le Periotestâ (accord professionnel). Les mesures obtenues avec l’appareil
diffèrent significativement d’un examinateur à l’autre et d’un appareil à l’autre. Il est
donc recommandé qu’elles soient réalisées par le même examinateur et le même
appareil (accord professionnel).
Lors de l’examen parodontal, il est recommandé d’établir dans le dossier du patient
une carte topographique de la perte d’attache , de la profondeur des poches et de
reporter un indice d’inflammation gingivale, de saignement au sondage, de mobilité
et de plaque (accord professionnel).
V.2. Diagnostic radiologique
Les examens d’imagerie aideront à préciser et confirmer le diagnostic. En général, les
mesures radiographiques sous-évaluent l’étendue des pertes osseuses.
L’interprétation des clichés dépend de l’expérience de l’examinateur.
Le bilan radiologique complet en téléradiographie intra-buccale (T.I.B) est
recommandé pour le diagnostic et le suivi de la maladie parodontale lorsque le
sondage parodontal permet de suspecter une perte osseuse (accord professionnel).
La technique de choix pour représenter les pertes osseuses parodontales est le bilan
complet T.I.B. réalisé à l'aide de clichés rétro -alvéolaires et rétro-coronaires. La
technique des plans parallèles dite « long cône » est préférable à celle de la bissectrice
qui conduit en général à une sous -estimation de la perte osseuse.
La radiographie digitalisée est d'une efficacité équivalente à la radiographie
conventionnelle. Les différents systèmes d’aide au diagnostic ne semblent pas
améliorer significativement la qualité de l’interprétation des clichés.
La tomodensitométrie n’est pas recommandée en pratique courante, car, bien que
plus performante que la radiographie conventionnelle, elle n’apporte pas d’élément
décisif complémentaire pour la prise en charge thérapeutique du patient (accord
professionnel). Elle peut dans certaines situations être proposée en seconde intention
en cas de doute diagnostique.
V.3. Marqueurs biologiques
Le dosage des marqueurs biologiques de la maladie parodontale dans le fluide
gingival pourrait avoir un intérêt diagnostique et/ou pronostique. Il pourrait avoir de
l’intérêt pour identifier parmi les patients ayant une parodontite ceux qui seraient
réfractaires à un traitement. À ce jour, aucun test diagnostique n’est suffisamment
sensible et spécifique pour envisager son utilisation en pratique courante. Ils restent
encore du domaine de la recherche clinique (accord professionnel).
V.4. Diagnostic microbiologique
Le diagnostic microbiologique peut faire appel à 3 méthodes : bactériologique,
immunologique et moléculaire. Ces examens ne sont pas de réalisation systématique
pour le diagnostic des maladies parodontales. Certains peuvent être proposés en cas
de parodontite agressive ou en cas de maladie parodontale réfractaire au traitement.
été élaborées à la demande de la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs
salariés.
Elles n’abordent pas la question du dépistage et de la prévention de la maladie
parodontale.
Les recommandations sont classées en grade A, B ou C selon les modalités suivantes :
· une recommandation de grade A est fondée sur une preuve scientifique établie par
des études de fort niveau de preuve, par exemple essais comparatifs randomisés de
forte puissance et sans biais majeur, méta-analyse d’essais contrôlés randomisés,
analyse de décision basée sur des études bien menées ;
· une recommandation de grade B est fondée sur une présomption scientifique fournie
par des études de niveau intermédiaire de preuve, par exemple essais comparatifs
randomisés de faible puissance, études comparatives non randomisées bien menées,
études de cohorte ;
· une recommandation de grade C est fondée sur des études de moindre niveau de
preuve, par exemple études cas-témoins, séries de cas.
En l’absence de précision, les recommandations proposées correspondent à un accord
professionnel.
I. DEFINITIONS
Le groupe de travail propose la définition suivante :
Les maladies parodontales ou parodontopathies peuvent être définies comme des
maladies infectieuses multifactorielles. Elles sont caractérisées par des symptômes et
signes cliniques qui peuvent inclure une inflammation visible ou non, des saignements
gingivaux spontanés ou provoqués d’importance variable, la formation de poches en
rapport avec des pertes d'attache et d'os alvéolaire, une mobilité dentaire et peuvent
conduire à des pertes de dents (accord professionnel).
Des indices cliniques et/ou épidémiologiques spécifiques ont été définis pour évaluer le
degré d'inflammation, la présence de plaque, la présence de tartre, le niveau de
l'attache clinique, les mesures de profondeur de poches. Ce sont principalement :
· Les indices d'hygiène : l'indice d'hygiène buccale de Greene et Vermillion, l'indice de
plaque de Silness et Löe (PI), l'indice de plaque de O'Leary, l'indice de tartre de
Marthaler (CI).
· Les indices d'inflammation : l'indice gingival de Löe et Silness (GI), l'indice de
saignement parodontal (SBI), l'indice PMA de Massler.
· Les indices de besoins en traitement : l'indice parodontal des besoins de traitement
(PTNS), l'indice communautaire des besoins en soins parodontaux (CPITN) ; cet
indice est actuellement utilisé pour les enquêtes épidémiologiques, les projets de santé
publique et la promotion de la santé parodontale.II. CLASSIFICATION DES PARODONTOPATHIES
Le groupe de travail adopte la classification de l’Académie Américaine de
Parodontologie (Armitage 1999) (cf. Tableau) cette classification est purement
nosologique (accord professionnel).
III. EPIDEMIOLOGIE
Les données disponibles dans la littérature sont à interpréter en tenant compte du fait
que les critères de jugement ne sont pas identiques d’une étude à l’autre. L’utilisation
de plus en plus systématique de l’indice CPITN dans ces études permettra d’avoir un
recueil de données uniformes à l’avenir. Les données épidémiologiques ont été
limitées à l’Europe.
La gingivite est observée chez 80 % des adultes (grade C). Dix à 69 % de la
population étudiée ont au moins une perte d’attache ³ 4 mm. 1,6 % (donnée
française) à 40,1 % (ancienne Allemagne de l’Est) de la population ont une
profondeur de poche ³ 6 mm.
L'âge « critique » de la longévité dentaire en relation avec la destruction parodontale
se situe actuellement vers 60 ans.
Chez les enfants et les adolescents, les gingivites sont observées en moyenne chez
50 % des adolescents de 15 ans. 50 % des enfants en moyenne ont de la plaque
dentaire et moins de 30 % des enfants de 15 ans ont du tartre.
Un à 9 % des enfants âgés de 5 à 16 ans ont une perte d'attache et/ou osseuse sur un
ou plusieurs sites selon les populations. Ces maladies parodontales affectent en
général uniquement une minorité de la population et dans ce cas sur un ou deux
sextants seulement.
L'évolution dans le temps de cette prévalence va soit vers une stabilisation de cette
proportion soit vers une amélioration liée aux conditions d'hygiène bucco-dentaire.
Du fait de la prévalence des maladies parodontales et de leur potentielle gravité, il est
recommandé de rechercher systématiquement les signes d'une maladie parodontale à
l’occasion de toute visite de contrôle bucco-dentaire.
IV. FACTEURS DE RISQUE
Les données de la littérature sont difficiles à interpréter car les critères de jugement
des maladies parodontales varient d’une étude à l’autre, faisant référence au niveau
de la perte d’attache, à la profondeur de sondage des poches, au CPITN. Les études
sont essentiellement des études cas-témoins qui peuvent tout au plus observer une
association significative entre un facteur et la maladie parodontale. Il semble
cependant possible d’identifier des situations à risque ou facteurs prédisposant à une
maladie parodontale. Ces facteurs sont les suivants :
— La flore bactérienne
Le rôle particulier de la flore bactérienne mérite d’être individualisé. Le
développement des maladies parodontales a été associé à la présence de diverses
bactéries et à la formation d’un biofilm par coopération bactérienne. Le nombre total
de bactéries ou de certaines espèces et/ou souches, plus élevé au cours des maladies
parodontales, est en faveur d’un lien de cause à effet. Des mêmes bactéries peuventêtre observées sous diverses conditions aussi bien dans une bouche saine, que lors
d’une parodontite de l’adulte ou d’une parodontite agressive. La maladie est
caractérisée par un déséquilibre de la flore en faveur des souches anaérobies Gramavec
la prévalence de certains germes en rapport avec certains caractères cliniques de
la maladie. Elle est caractérisée par des associations bactériennes et par l’éventuelle
possibilité de transmission mère -enfant ou à l’intérieur d’un couple.
Le lecteur intéressé pourra se reporter au document de recommandation
« Prescription des antibiotiques en odontologie et stomatologie » de l’Agence
Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS). Ce document
répertorie les bactéries observées au cours des maladies parodontales.
— L’hygiène
Une relation significative entre le niveau d'hygiène bucco-dentaire et l'état parodontal
est mise en évidence. Meilleure est l’hygiène, meilleur est l’état parodontal. La
présence de poches profondes et de perte d'attache est significativement reliée à la
présence de plaque dentaire (biofilm) et de tartre. Les besoins en soins complexes sont
significativement moindres quand le niveau d'hygiène est meilleur (grade C).
Les sujets consultant régulièrement leur praticien ont significativement un meilleur
niveau d'hygiène, moins de saignements, moins de poches profondes et moins de
besoins en soins complexes (grade C).
— L’âge
Le nombre de sextants sains est significativement plus important chez les 16-24 ans
que chez les sujets âgés de 75 ans et plus. La maladie parodontale s’accentue
significativement avec l’âge (augmentation significative du nombre de sextants
atteints, du nombre des poches profondes, de la perte d’attache et de la perte
osseuse). La présence de gingivite pendant l'enfance prédisposerait au développement
de maladies parodontales (grade C).
— Le sexe
En moyenne, les hommes ont significativement plus de plaque, de gingivites et de
poches parodontales que les femmes. Chez les enfants et les adolescents, les garçons
ont en moyenne significativement plus de plaque, de saignements et de poches que les
filles (grade C). Cet état parodontal meilleur chez les filles est significativement relié à
une meilleure hygiène.
— Le diabète
· Les patients diabétique s de type 1 ont significativement plus de gingivites et ont des
profondeurs de poches, des pertes d'attache, des pertes osseuses significativement
plus importantes que les non diabétiques (grade C). Les édentés sont
significativement plus nombreux dans cette population (grade C).
· Les patients diabétiques de type 2 ont significativement plus de gingivites, de tartre,
des poches parodontales et des pertes d’attache plus importantes que les non
diabétiques (grade C).
— Le VIH
Les patients de sexe masculin étudiés, infectés par le VIH, ont significativement plus
de gingivites, des pertes d’attache et des profondeurs de poches significativement plus
importantes que les hommes non infectés (grade C). Il existe une corrélation inverse à
la limite de la signification (p < 0,06) entre le taux de CD4 et la sévérité de la perte
d’attache.— La grossesse
Bien qu’il n’ait pas été identifié d’étude apportant un niveau de preuve suffisant, des
phases aiguës de gingivites et de parodontites ont été observées au cours de la
grossesse (accord professionnel).
— La ménopause
À la ménopause, la perte dentaire est corrélée à la perte osseuse systémique (grade C).
Les femmes ayant un traitement hormonal substitutif ont un risque moindre de perte
dentaire que les femmes non substituées (grade C). L’instauration d’un traitement
hormonal substitutif à la ménopause dans le but de prévenir la perte dentaire doit
tenir compte du bénéfice escompté pour la patiente en regard des risques liés à ce
type de traitement (accord professionnel).
— Les habitudes de vie
· Le tabagisme est significativement associé à la parodontite (définie par une perte
d’attache) (grade C). Le risque relatif de parodontite chez un fumeur augmente avec
la consommation de cigarettes et la durée du tabagisme comparé au non-fumeur
(grade C). Ce risque diminue lentement avec l'arrêt du tabagisme (grade C).
· Le niveau socio-économique : dans les pays d’Europe du Nord, dotés de programmes
collectifs d'éducation et de motivation à l'hygiène bucco-dentaire, les études
n’observent pas de différence significative d’atteinte parodontale en fonction du
niveau socio-économique (grade C). En France, les études observent que les besoins
de traitement (CPITN) augmentent significativement lorsque le niveau socioéconomique
baisse (grade C).
— Les autres facteurs favorisant ou aggravant les maladies parodontales
En l’absence d’éléments de preuves scientifiques suffisants en faveur de l’influence de
l’hôte sur les maladies parodontales, nous nous tiendrons à l’évaluation des facteurs
de risque qui ont été étudiés, ce sont des facteurs locaux et généraux :
· Les facteurs locaux sont l'existence de caries, de tartre, la morphologie dentaire, les
éventuels effets iatrogènes d’un traitement dentaire (restaurations, prothèses
dentaires, traitements orthodo ntiques). Il est recommandé de corriger ces facteurs
locaux susceptibles de favoriser ou d’aggraver une maladie parodontale. Pendant la
durée du traitement orthodontique, une évaluation initiale de l’état parodontal puis
tous les trois mois est recommandée pour prévenir ses éventuels effets iatrogènes.
Pour les autres facteurs locaux une évaluation programmée est recommandée
(accord professionnel).
· Les facteurs généraux identifiés sont soit constitutionnels soit acquis.
- Les facteurs constitutionnels sont l’âge, le sexe, les facteurs génétiques.
- Les facteurs acquis sont les déficits immunitaires, le stress, les facteurs
nutritionnels comme les déficits en vitamine C et en calcium, la
consommation d’alcool et les toxicomanies, la prise de certains
médicaments comme les chimiothérapies anticancéreuses, les inhibiteurs
calciques, la ciclosporine A, la phénytoïne.
En pratique, (se référer aux recommandations sur « Le dossier du patient en
odontologie », ANAES, 2000) il est recommandé lors de la découverte d'une maladie
parodontale de rechercher par l’anamnèse une maladie générale notamment undiabète (1 ou 2), une séropositivité pour le VIH. Une consultation médicale à visée
diagnostique et/ou thérapeutique peut être alors conseillée. L’interrogatoire précise
l’âge, les antécédents familiaux de parodontite, les éventuels traitements en cours, les
habitudes de vie : tabagisme, niveau d’hygiène buccale, niveau socio-économique,
chez la femme l’existence d’une grossesse ou d’une ménopause.
En cas de tabagisme, un arrêt de celui-ci est systématiquement recommandé, une
prise en charge médicale peut être proposée.
Chez les patients à risque parodontal, en particulier les diabétiques (1 ou 2), les sujets
infectés par le VIH, les femmes ménopausées non substituées, un examen buccodentaire
systématique au moins deux fois par an est recommandé (accord
professionnel). La fréquence de ces examens est à adapter en fonction du patient et
de l’atteinte parodontale.
Chez la femme enceinte, le groupe de travail recommande un examen clinique
systématique, à la recherche de signes de maladie parodontale, dès le début de la
grossesse et un examen dans les six mois qui suivent celle-ci (accord professionnel).
Pour les patients dont le niveau socio-économique est faible, un suivi professionnel
adapté doit insister sur l’éducation à l’hygiène bucco-dentaire en augmentant les
visites de contrôle si nécessaire (accord professionnel).
Il est recommandé de renforcer le suivi avec l’avancée en âge et de suivre plus
particulièrement les enfants et adolescents ayant une gingivite ou une perte d'attache
pour prévenir la progression de la maladie parodontale (accord professionnel).
V. DIAGNOSTIC
V.1. Diagnostic clinique
Le diagnostic des maladies parodontales est évoqué initialement en présence de signes
cliniques (rougeur, oedème, inflammation).
L’examen clinique parodontal doit évaluer la présence et la quantité de plaque
bactérienne, la recherche d’un saignement au sondage, la mesure de la profondeur
des poches, le niveau d’attache clinique, évalue r la mobilité et/ou le déplacement
dentaire et éventuellement l’augmentation de la température locale.
Le saignement au sondage est considéré comme un indicateur de l’inflammation
gingivale. Son absence est un critère de stabilisation dans l'évolution de la maladie
sauf chez le fumeur.
Le diagnostic de gingivite est établi en présence de signes cliniques de rougeur,
oedème, hypertrophie-hyperplasie gingivale, de saignement au sondage sans perte
d’attache.
La mesure de la profondeur de poche et du niveau d’attache peut se faire soit avec
une sonde manuelle graduée, soit à l'aide d'une sonde à pression contrôlée avec
contrôle visuel des valeurs de sondage, soit avec une sonde électronique à pression
contrôlée avec enregistrement informatique des données.
La reproductibilité des mesures au mm près est observée pour 85 à 98 % des
mesures, selon les études, et quelle que soit la sonde (grade C). Il est recommandé
d'utiliser le même type de sonde à chaque série de mesures car les mesures diffèrent
significativement selon le type de sonde utilisée et selon l'opérateur (grade C).Le diagnostic de parodontite est établi en présence de pertes d’attache. C’est un signe
pathognomonique.
Il est recommandé de rechercher une mobilité dentaire lors de l’examen clinique. Elle
peut être estimée soit à l’aide d’indices cliniques subjectifs soit à l’aide d’un appareil
de mesure, le Periotestâ (accord professionnel). Les mesures obtenues avec l’appareil
diffèrent significativement d’un examinateur à l’autre et d’un appareil à l’autre. Il est
donc recommandé qu’elles soient réalisées par le même examinateur et le même
appareil (accord professionnel).
Lors de l’examen parodontal, il est recommandé d’établir dans le dossier du patient
une carte topographique de la perte d’attache , de la profondeur des poches et de
reporter un indice d’inflammation gingivale, de saignement au sondage, de mobilité
et de plaque (accord professionnel).
V.2. Diagnostic radiologique
Les examens d’imagerie aideront à préciser et confirmer le diagnostic. En général, les
mesures radiographiques sous-évaluent l’étendue des pertes osseuses.
L’interprétation des clichés dépend de l’expérience de l’examinateur.
Le bilan radiologique complet en téléradiographie intra-buccale (T.I.B) est
recommandé pour le diagnostic et le suivi de la maladie parodontale lorsque le
sondage parodontal permet de suspecter une perte osseuse (accord professionnel).
La technique de choix pour représenter les pertes osseuses parodontales est le bilan
complet T.I.B. réalisé à l'aide de clichés rétro -alvéolaires et rétro-coronaires. La
technique des plans parallèles dite « long cône » est préférable à celle de la bissectrice
qui conduit en général à une sous -estimation de la perte osseuse.
La radiographie digitalisée est d'une efficacité équivalente à la radiographie
conventionnelle. Les différents systèmes d’aide au diagnostic ne semblent pas
améliorer significativement la qualité de l’interprétation des clichés.
La tomodensitométrie n’est pas recommandée en pratique courante, car, bien que
plus performante que la radiographie conventionnelle, elle n’apporte pas d’élément
décisif complémentaire pour la prise en charge thérapeutique du patient (accord
professionnel). Elle peut dans certaines situations être proposée en seconde intention
en cas de doute diagnostique.
V.3. Marqueurs biologiques
Le dosage des marqueurs biologiques de la maladie parodontale dans le fluide
gingival pourrait avoir un intérêt diagnostique et/ou pronostique. Il pourrait avoir de
l’intérêt pour identifier parmi les patients ayant une parodontite ceux qui seraient
réfractaires à un traitement. À ce jour, aucun test diagnostique n’est suffisamment
sensible et spécifique pour envisager son utilisation en pratique courante. Ils restent
encore du domaine de la recherche clinique (accord professionnel).
V.4. Diagnostic microbiologique
Le diagnostic microbiologique peut faire appel à 3 méthodes : bactériologique,
immunologique et moléculaire. Ces examens ne sont pas de réalisation systématique
pour le diagnostic des maladies parodontales. Certains peuvent être proposés en cas
de parodontite agressive ou en cas de maladie parodontale réfractaire au traitement.
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